A cura del Dottore Altiero Biello, ginecologo

CHE COS'E' IL DESIDERIO SESSUALE


Il desiderio sessuale è il bisogno fisico e mentale che motiva all’attività sessuale per ottenere una gratificazione. Può essere attivato da stimoli interni e/o esterni e nella specie umana consta di una dimensione biologica, psico-relazionale e culturale fortemente intrecciate. Il sistema neuroendocrino è la base istintuale di partenza del desiderio (libido) che è modulato da meccanismi emozionali (attrazione) e cognitivi (attaccamento). La costante interazione tra questo insieme di fattori da’ origine alla passione, all’affezione, al legame di appartenenza.


ASPETTI BIO - PSICO - RELAZIONALI DEL DESIDERIO SESSUALE


Il desiderio sessuale è il “motore” della sessualità umana e costituisce la propensione a comportarsi sessualmente. E’ l’elemento fondamentale all’avvio di un adeguato ciclo della risposta sessuale e ne rappresenta una dimensione molto complessa e spesso assai difficile da studiare, proprio a causa della multidimensionalità bio-psico-relazionale. Per definire un livello di normalità del desiderio e valutare la sua integrità bisogna considerare numerosi fattori che hanno a che fare non soltanto con il ciclo di vita, ma anche con la storia personale e relazionale. Ciò che è, infatti, normale in un periodo della vita o all’inizio della storia di una coppia può assumere dei connotati negativi in un altro determinato contesto.


DETERMINANTI DEL DESIDERIO SESSUALE


Le radici del desiderio sono dunque molteplici. Innanzitutto, può esserci l’impulso fisico determinato prevalentemente dall’età, dallo stato ormonale, dal senso di benessere. Mentre gli estrogeni influenzano la recettività sessuale sia a livello centrale (consapevolezza) che periferico (lubrificazione), gli androgeni, il testosterone in particolare, direttamente o attraverso l’aromatizzazione ad estradiolo a livello del sistema nervoso centrale contribuiscono all’impulso per l’attività sessuale (libido) e costituiscono un fattore iniziante il ciclo di risposta sessuale.
La motivazione è, invece, maggiormente legata alla durata e alla qualità della relazione, al senso di intimità emotiva e cognitiva nei confronti del partner. Aspettative, valori e ideali completano il quadro e traducono i fattori intrapersonali nel contesto della relazione. Un importante incentivo al desiderio sessuale è dato poi dal rinforzo positivo che deriva da una relazione sessuale e affettiva soddisfacente.
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INDICATORI DEL DESIDERIO SESSUALE


Non è così semplice misurare il desiderio ed è per questo che si è cercato di individuare degli indicatori che potessero costituire dei segnali chiari soprattutto dal punto di vista biologico. Nella fase adolescenziale, quando l’impulso ormonale è forte e il mondo della sessualità rappresenta una scoperta ricca di promesse e di ricompense, è molto facile riconoscere gli indicatori del desiderio che possono mantenersi durante tutto l’arco del ciclo vitale con “alti e bassi” a seconda del tessuto bio-psico-relazionale dell’individuo.
Il manifestare sentimenti di attrazione, fantasie, desideri, sogni erotici e sogni “ad occhi aperti”, oltre che l’esprimere autoerotismo, rappresentano un indicatore fedele della normalità della sfera organica fisica e intrapsichica.
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ECCITAZIONE SESSUALE


L’eccitazione sessuale, un passaggio critico nel ciclo della risposta sessuale femminile, è stato elegantemente descritto come un mix di sensazioni soggettive fisiche e mentali di eccitamento sessuale ed una obiettiva consapevolezza di sensazioni non-genitali e genitali dovute all’inturgidimento vulvo-vaginale, alla lubrificazione e alla tensione neuro-muscolare.
Non è così facile distinguere l’eccitazione mentale dal desiderio sessuale perché entrambe queste due componenti cerebrali della sessualità esprimono la volontà di tradurre nella risposta periferica di desiderio responsivo e di recettività corporea uno stimolo interno/esterno elaborato in un appropriato contesto.
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ORGASMO E SODDISFAZIONE SESSUALE


L’orgasmo è un riflesso sensitivo-motorio, innescato da numerosi stimoli fisici e mentali, e richiede un adeguato substrato neurovascolare e neuromuscolare per favorire le contrazioni ritmiche della muscolatura liscia e striata vaginale, uterina, anale, ed una miotonia diffusa. Ingenera un senso di benessere e una soddisfazione modulati dal sistema neuroendocrino che di per se stessi possono rappresentare una grande fonte di piacere. Esistono tante sfumature dell’orgasmo e si ritiene che la percezione soggettiva sia determinante nell’elaborazione di un vissuto soddisfacente. L’orgasmo costituisce, infatti, un importante fattore di potenziamento della motivazione sessuale, in particolar modo quando la qualità dell’intimità emotiva e il grado di intesa con il partner sessuale sono molto elevati.
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RISPOSTA SESSUALE FEMMINILE


In accordo con le più recenti teorie, le donne sono più propense ad attivare il desiderio e l’eccitamento, o ad essere recettive a stimolazioni sessuali e a diventare fisicamente consapevoli di una tensione ed eccitamento dei genitali, attraverso il fatto che avvertono mentalmente alcune motivazioni e stimoli ad essere sessualmente intime e a proseguire nell’attività sessuale, piuttosto che al fatto che percepiscono un desiderio spontaneo non relativo a fattori personali, relazionali e ad altri elementi relativi al contesto. Basson ha recentemente teorizzato questo modello circolare della risposta sessuale attribuendo una importanza fondamentale ai fattori intra- e inter-personali nel ciclo vitale della donna. Comunque è opportuno ricordare che quando la consapevolezza dell’impulso fisico viene meno o è assente è certamente più difficile motivarsi alla sessualità e percepire l’attività sessuale come soddisfacente sia sul piano corporeo che emotivo-cognitivo.
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SALUTE SESSUALE E CICLO DI VITA-FATTORI BIOLOGICI


Numerosi fattori biologici, psicologici e socio-relazionali si correlano alla salute sessuale femminile durante l’intero arco vitale e le tappe critiche della riproduzione rappresentano dei momenti di ristrutturazione della funzione, dell’identità e della relazione sessuale in un’ottica multidimensionale. Fattori della salute generale e riproduttivi modulano costantemente il desiderio sessuale e la risposta sessuale. Al di là dell’età e dello stato ormonale, numerose condizioni cliniche e patologie croniche assai comuni (diabete, ipertensione arteriosa, incontinenza urinaria, depressione, ecc) possono esercitare un impatto negativo sulla sessualità femminile sia per l’azione diretta sui circuiti anatomo-funzionali che sottendono la risposta sessuale, sia per i risvolti psicorelazionali che sempre accompagnano uno stato di malattia e/o disabilità. L’utilizzo di farmaci esercita, inoltre un ruolo determinante nel ciclo della risposta sessuale. Gli interventi chirurgici, soprattutto se eseguiti per patologie tumorali, hanno anch’essi notevoli risvolti sulla funzione sessuale e la maggior parte degli studi sottolinea l'importanza di un adeguato "counseling" pre- e post-intervento per facilitare l'adattamento individuale e di coppia. Anche l’alimentazione, l’attività fisica, lo stress, il fumo, il consumo di alcool, l’abuso di sostanze e lo stile di vita in generale modulano l’espressione sessuale della donna inducendo cambiamenti significativi nel desiderio, nell’eccitamento, nell’orgasmo e nella soddisfazione sessuale.
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SALUTE SESSUALE E CICLO DI VITA-FATTORI PSICOLOGICI


E’ opportuno sottolineare che anche una modificazione della salute sessuale che appare chiaramente correlata a determinanti biologici si accompagna sempre ad una controparte psico-relazionale, che è molto più forte in relazione alla durata di tale cambiamento e all'entità del disagio che esso comporta per la donna e/o per la coppia. I principali fattori intrapersonali che modulano la risposta sessuale nel ciclo di vita della donna sono rappresentati dall’educazione, dagli orientamenti, dalle esperienze personali e dai vissuti sessuali pregressi, dalla storia eventuale di trauma e/o abuso, dall’immagine corporea e dall’ideale di femminilità, oltre che dal senso di autostima, dal tono dell’umore e dalle caratteristiche di personali. Anche la capacità comunicative della donna, così come le risorse adattative, esercitano un ruolo altrettanto importante nell’espressione della sessualità.
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SALUTE SESSUALE E CICLO DI VITA-FATTORI CONTESTUALI


Nel corso delle varie tappe della vita della donna i fattori contestuali rivestono notevole importanza nel modulare la salute sessuale. La famiglia di origine e quella attuale, così come i cambiamenti e gli eventi di perdita, influenzano il vissuto sessuale a vari livelli. Anche il tipo di attività lavorativa, il ruolo sociale e la situazione finanziaria possono essere coinvolti nell’influenzare l’espressione della sessualità femminile. Il fattore relazionale appare, però essere quello determinante. La presenza di un partner sessuale, l’età e la salute del partner, la durata della relazione e i sentimenti per il partner hanno un impatto notevole sulla funzione sessuale delle donne in ogni periodo della vita, ma soprattutto nella “terza e quarta età”. I problemi sessuali del partner condizionano negativamente la salute sessuale della donna, soprattutto in epoca menopausale, quando la disfunzione erettile è maggiormente frequente. E’ stato interessante osservare che cambiare il partner sessuale può essere considerato un fattore positivo per l’attività e la risposta sessuale delle donne in menopausa.
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DISFUNZIONI SESSUALI FEMMINILI


Le disfunzioni sessuali femminili (FSD) rappresentano dei disturbi multidimensionali che combinano determinanti biologici psicologici ed interpersonali. Altamente prevalenti e con un impatto significativo sulla qualità di vita e sulla relazione con il partner, spesso conducono a stress o disagio personale e/o di coppia. Molto brevemente, sono state identificate quattro categorie diagnostiche che includono le disfunzioni relative al desiderio (disordine del desiderio sessuale ipoattivo, disturbo da avversione sessuale), all’eccitazione (disordine dell’eccitazione sessuale soggettiva, disordine dell’eccitazione sessuale genitale, disordine combinato dell’eccitazione sessuale soggettiva e genitale, disordine dell’eccitazione sessuale persistente) all’orgasmo (disordine dell’orgasmo) e del dolore sessuale (dispareunia, vaginismo, disturbi dolorosi non coitali). E’, però, molto frequente, soprattutto nella donna, che le varie diagnosi siano tra di loro comorbide in particolare in relazione al fattore tempo (durata del sintomo) e possano riconoscere determinanti eziologici o fattori di mantenimento di natura mista (organica, psicologica, relazionale, sociale). Da un punto di vista clinico, è molto importante riconoscere il sintomo sessuale dominante (il disturbo che può essere alla base di un altro disturbo conseguente e/o concomitante) e tenere in considerazione la durata (disturbo primitivo o acquisito), il contesto (disturbo generalizzato o situazionale) e l’insorgenza (rapida o graduale) al fine di mettere in atto una strategia terapeutica appropriata. E’ fondamentale poi formulare una diagnosi positiva di disfunzione sessuale soltanto quando il disturbo sessuale è fonte di significativo disagio personale e relazionale, dal momento che gli aspetti soggettivi della risposta sessuale femminile rivestono una notevole importanza, indipendentemente dalle misurazioni oggettive della funzione sessuale .
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DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALE


I disturbi del desiderio sessuale sono molto frequenti durante il ciclo vita della donna e sono più spesso di natura acquisita. Il più comune è il disordine del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD) che consiste nel persistente o ricorrente deficit (o assenza) di fantasie, pensieri, desideri a sfondo erotico sessuale con incapacità di rispondere a stimoli sessuali adeguati che diventi causa di stress o disagio personale. L’altro disturbo, meno frequente e più spesso di natura primitiva o reattiva ad una situazione stressante e/o traumatica, è rappresentato dal disordine di avversione sessuale che consiste nella persistente o ricorrente avversione fobica ed evitamento del contatto sessuale con un partner che diventi causa di stress o disagio personale.
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ELEMENTI CRITICI PER LA DIAGNOSI DI HSDD


Come per ogni altro disturbo della funzione sessuale, anche il disordine del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD) deve essere diagnosticato in relazione alla durata (primitivo vs acquisito), al tempo di insorgenza (graduale vs rapido) e al contesto (generalizzato vs situazionale). A fini diagnostici è importante valutare se le motivazioni (ragioni/incentivi) per cercare di essere sessualmente eccitate sono scarse o assenti e se la perdita di interesse sessuale riferita dalla donna è maggiore della normale riduzione legata al ciclo vitale e alla durata della relazione. Talora la diagnosi del HSDD può essere complicata dalla comorbidità con altri sintomi sessuali e/o descrittori contestuali, nel senso che l’assenza del desiderio può accompagnarsi ad una alterazione della recettività genitale ed allo sviluppo di sintomi dolorosi che a loro volta possono portare progressivamente ad una riduzione del numero di rapporti sessuali e all’insorgenza di problemi psico-relazionali. Pertanto, il fattore tempo, cioè da quanto la donna soffre di HSDD, gioca un ruolo molto importante nell’instaurarsi del circolo vizioso che coinvolge anche l’autostima e la relazione con il partner. La tempestività della diagnosi del HSDD è fondamentale perché anche in presenza di una chiara eziologia organica del sintomo leader sessuale, il tempo trascorso dall’insorgenza dello stesso può complicare notevolmente l’approccio terapeutico.
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EPIDEMIOLOGIA DELLE DISFUNZIONI SESSUALI FEMMINILI (FSD)


I disturbi e i problemi sessuali hanno un’elevata prevalenza durante l’intero arco di vita femminile. Dati recenti hanno riportato una prevalenza di disfunzioni sessuali del 43% in un ampio campione di donne statunitensi di età compresa tra i 18 e i 59 anni. Tale indagine ha sottolineato come lo scarso interesse sessuale è il più comune disturbo sessuale ed esista un alto grado di comorbidità tra disordini di diversa natura.
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PREVALENZA DELLE DISFUNZIONI SESSUALI FEMMINILI-STUDIO GLOBALE DELLE ATTITUDINI E DEI COMPORTAMENTI SESSUALI


Nonostante i sintomi sessuali siano dunque piuttosto comuni, la riduzione dell’attività sessuale non è una conseguenza inevitabile del tempo che passa ed un alto numero di uomini e donne rimane sessualmente attivo anche nella “terza” e nella “quarta” età ! In uno studio condotto in 29 Paesi su un campione di 27500 uomini e donne tra i 40 e gli 80 anni al fine di verificare l’importanza della sessualità e la prevalenza delle disfunzioni sessuali è emerso che la maggioranza degli uomini (82%) e delle donne (76%) concordano con l’affermazione che “una vita sessuale soddisfacente è essenziale per mantenere una relazione di coppia”. Una buona percentuale di uomini (65%) e donne (57%) non sono d’accordo nell’affermare che “le persone anziane non desiderano più fare sesso” anche se la perdita di interesse sessuale è un sintomo molto frequente tra le donne e il 39% delle donne riferisce di avere almeno uno dei sintomi sessuali indagati (calo della libido, inabilità a raggiungere l’orgasmo, difficoltà di lubrificazione, mancanza di piacere sessuale, dolore sessuale durante la penetrazione).
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MENOPAUSA E SINTOMI SESSUALI


In un campione di 355 donne italiane tra i 46 e i 60 anni afferenti a dieci centri della menopausa distribuiti sul territorio nazionale e che non avevano mai assunto terapia ormonale sostitutiva, la secchezza vaginale era presente nel 45.1% dei casi, mentre la dispareunia era presente nel 29.8% del campione di studio. I sintomi ridotta libido/disagio durante l'intimità si riscontravano nel 22% dei casi, mentre la riduzione del piacere sessuale era presente nel 45.9% delle donne in postmenopausa. Un elevato grado di comorbidità era presente tra i differenti sintomi sessuali e stratificando il campione per età e per anni trascorsi dall'ultimo ciclo mestruale spontaneo si confermava che entrambi i fattori esercitano un ruolo determinante nella presenza dei sintomi sessuali. Nel medesimo campione di studio, allorquando l'intensità dei sintomi sessuali è stata analizzata rispetto alla presenza dei sintomi vasomotori, psicologici e fisici, si è riscontrato che le donne maggiormente sintomatiche sul versante sessuale erano quelle che presentavano emozioni negative, peggior salute fisica e problemi genito-urinari. I sintomi vasomotori non erano diversamente riportati in donne più o meno sintomatiche sul versante sessuale. Questi dati confermano l’idea che nelle donne in postmenopausa esiste un effetto “domino” della sintomatologia menopausale, soprattutto per quanto riguarda i sintomi relativi al benessere fisico e mentale, sulla rilevanza clinica dei sintomi sessuali.
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DISFUNZIONI SESSUALI NELLE DONNE DI MEZZA ETA'


Uno studio recente condotto in un campione di donne sudamericane tra i 40 e i 64 anni ha documentato che in più della metà (51.3%) delle donne sessualmente attive era presente un sintomo sessuale; in particolare, un disturbo del desiderio era presente nel 37.8% dei casi, un disturbo dell’eccitazione nel 33.6% dei casi, la dispareunia nel 34.8% e la disfunzione orgasmica nel 26% dei casi. La prevalenza aumentava con l’età (dal 22.2% nella fascia tra i 40 e i 44 anni fino al 66% nelle donne tra i 60 e i 64 anni) e il rischio di avere un sintomo sessuale aumentava dopo la menopausa, in donne di età superiore ai 49 anni, in donne isterectomizzate e in presenza di una disfunzione erettile del partner.
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MOTIVAZIONI ALL'INATTIVITA' SESSUALE NELLE DONNE DI MEZZA ETA'


Un’ulteriore analisi sul medesimo campione di studio ha messo in evidenza che le motivazioni per l’inattività sessuale erano da ricondursi ai sintomi sessuali nel 49.2% dei casi, ad una relazione con il partner non più soddisfacente nel 17.9% e alla mancanza di un partner nel 17.7% dei casi. La disfunzione erettile del partner (40.7%) era la causa più frequente di inattività sessuale nella donna sotto i 45 anni, mentre nella donna tra i 45 e i 59 anni la causa prevalente era il calo della libido (40.5%).
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IMPATTO DEL TIPO E DELL'EPOCA DELLA MENOPAUSA SUL DISTURBO DEL DESIDERIO SESSUALE IPOATTIVO (HSDD)


In un’indagine internazionale sulla salute e sulla sessualità della donna (WISHES) è stata valutata la prevalenza di scarso desiderio sessuale associata o meno a disagio personale in un campione di 4.517 donne tra i 20 e i 70 anni residenti negli Stati Uniti, in Francia, Germania, Italia e Regno Unito. Lo scopo di questa intervista a mezzo posta è stato di paragonare la funzione sessuale in donne in menopausa chirurgica con quella di donne non ovariectomizzate della stessa età. Pertanto, le donne più giovani in menopausa chirurgica sono state paragonate a donne della stessa età (20-49 anni) ancora con cicli mestruali regolari, mentre le donne in menopausa chirurgica di età compresa tra i 50 e i 70 anni sono state paragonate a donne in menopausa naturale comparabili per età. Lo studio ha dimostrato che le donne in menopausa chirurgica avevano una probabilità significativamente superiore di sperimentare un basso desiderio sessuale associato a disagio personale, il cosiddetto disturbo da desiderio sessuale ipoattivo (HSDD), rispetto alle donne della stessa età sia negli USA sia in Europa.
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IMPATTO DI HSDD SULL'IMMAGINE DI SE' E SULLA RELAZIONE


Per quanto riguarda le ripercussioni dello scarso desiderio sulla vita sessuale e di coppia, nel medesimo studio una alta percentuale di donne con basso desiderio sessuale hanno riferito di sentirsi frustrate, preoccupate, infelici, scontente, senza speranza, disturbate, vergognose e tristi rispetto alle donne con desiderio sessuale nella norma. Fattori psicologici negativi associati con un basso desiderio sessuale erano il sentirsi meno femminili, il sentirsi un fallimento dal punto di vista sessuale, la bassa autostima, il senso di insicurezza, l’inadeguatezza e la sensazione di mettere da parte il partner.
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VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE SESSUALE E DELLE DISFUNZIONI NELLA DONNA


Valutare la funzione sessuale e le eventuali disfunzioni è un atto dovuto in una medicina al femminile sempre di più rivolta a migliorare la qualità di vita delle donne. Le eventuali difficoltà che si incontrano nella pratica clinica sono essenzialmente dovute al fatto che le definizioni e le classificazioni della sessualità femminile sono in continua evoluzione. La sessuologia in chiave contemporanea è una disciplina relativamente giovane che integra elementi culturali differenti, dalla A alla Z - dall’antropologia alla zoologia - , ed orientamenti spesso non univoci. Lo sforzo di avere una visione unitaria delle disfunzioni sessuali femminili risponde all’esigenza di trovare strategie terapeutiche adeguate ai sintomi, anche se la sensibilità di risposta agli eventuali trattamenti è difficile da standardizzare. Di fronte alla complessità, talvolta è meglio iniziare ad avere un approccio sistematico, magari semplificato, per sviluppare punti di partenza per la comprensione dei fenomeni. In questi ultimi anni, sono stati sviluppati numerosi modelli di lavoro per fare una storia sessuale quanto più possibile efficace a chiarire le basi biologiche, psicologiche, relazionali e socioculturali del comportamento sessuale. Interviste semistrutturate e scale di autovalutazione hanno avuto il pregio di sistematizzare la materia della funzione sessuale, anche se molto lavoro è ancora da fare sul versante della comprensione delle molteplici sfaccettature della sessualità umana e sulle reali possibilità terapeutiche.
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COMPLESSITA' DELLA STORIA SESSUALE


Un'anamnesi medica, uro-ginecologica ed ostetrica accurata, incluso l'uso di farmaci e i fattori di rischio relativi alle abitudini di vita, sono parte integrante dell'anamnesi sessuale allo scopo di identificare ogni possibile fattore di tipo organico che possa influenzare desiderio, eccitamento, orgasmo e dolore sessuale. A tale riguardo, è di estrema importanza tenere a mente che anche i sintomi sessuali che sono chiaramente correlati a determinanti biologici hanno sempre una controparte psico-relazionale che occorre valutare. Nella donna che riferisce un sintomo sessuale una completa valutazione della pelvi è il primo momento per identificare segni e sintomi di atrofia genitale (vulvare, vaginale), punti critici dolorosi a livello dell'introito e in profondità, alterazioni sia in senso ipertonico che ipotonico della muscolatura del pavimento pelvico e di ogni altra condizione uro-genitale (infezioni urinarie ricorrenti, incontinenza urinaria, paura di perdite di urina durante l'orgasmo, masse pelviche, ecc.) che possono stare alla base dei sintomi sessuali. Tra i metodi utilizzati per valutare il trofismo vaginale soprattutto nella postmenopausa, di particolare interesse per la pratica clinica è il preparato citormonale. Un altro strumento utilizzato a livello internazionale è l’indice della salute vaginale (Vaginal Health Index Score VHIS), che attribuisce un punteggio da 1 a 5 a cinque parametri: elasticità della parete vaginale, volume delle secrezioni, integrità dell'epitelio vaginale, pH vaginale e grado di lubrificazione della parete vaginale. Se lo score totale risulta inferiore a 15 la vagina viene definita atrofica (43). Anche il pH vaginale da solo può aiutare ad orientarsi sulle capacità di barriera dell’ambiente vaginale con tutte le limitazioni derivanti dai fattori interferenti. Altri indicatori obiettivi di disfunzioni sessuali femminili, ad esempio il flusso sanguigno genitale, la sensibilità genitale, ecc., non vengono eseguiti routinariamente, e attualmente vengono utilizzati soltanto a scopo di ricerca. Può rendersi necessaria una valutazione endocrinologica per escludere stati di iperprolattinemia e di disfunzioni tiroidee e, naturalmente per valutare la transizione menopausale o ogni altra alterazione degli ormoni della riproduzione, mentre la determinazione routinaria degli androgeni circolanti non è ancora da considerare uno standard di pratica clinica ma non è fondamentale allo stato attuale delle conoscenze, a parte. Sulla base dell'anamnesi, possono essere indicati altri esami per indagare il ruolo potenziale di stati patologici quali l'ipertensione, il diabete, l'ipercolesterolemia, ecc.
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FATTORI EZIOLOGICI DEL DISTURBO DEL DESIDERIO SESSUALE IPOATTIVO (HSDD)


La cause alla base del disturbo del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD) sono molteplici e possono appartenere, come nel caso di altri sintomi sessuali, sia alla sfera organica che a quella psico-relazionale. Tra i fattori biologici coinvolti, i più frequenti sono costituiti dall’assetto ormonale, per esempio bassi livelli di androgeni conseguenti all’ovariectomia e ipotiroidismo, dal tono dell’umore, dall’uso di alcuni farmaci quali gli antidepressivi SSRIs, gli antiipertensivi, i chemioterapici e gli antiormoni, dall’uso di alcool e droghe ricreative, dalle malattie croniche e dai relativi trattamenti. Problemi relazionali ed interpersonali così come fattori socio-culturali di contesto quali la condizione lavorativa, l’instabilità economica e le norme sessuali pure possono svolgere un ruolo determinante.
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MISURE DI EVENTI SU DIARI


Fare una storia sessuale, pertanto, richiede competenze specifiche, necessita di un certo tempo, può creare imbarazzo alle donne e ai medici ed è meno adatta a fini di ricerca e di insegnamento perché, seppure schematica, è basata su un dialogo medico-paziente sufficientemente strutturato, ma non sembre adatto ad ottenere delle variabili discrete e misurabili nel tempo. E’ per questo che la valutazione della funzione sessuale e delle disfunzioni nella donna si basa soprattutto su strumenti di autosomministrazione che comprendono diari o misure di eventi (rapporti sessuali, fantasie, ecc), questionari, sia nella pratica clinica che negli studi controllati. In particolare, le misure di eventi su diari, seppure non sufficientemente standardizzate e validate, costituiscono per semplicità gli obiettivi primari degli studi clinici su scala internazionale.
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QUESTIONARIO MCCOY DELLA SESSUALITA' FEMMINILE (MFSQ)


Il MFSQ è un questionario con 19 punti sviluppato per valutare l’interesse sessuale, la soddisfazione per la frequenza dell’attività sessuale, la lubrificazione vaginale, l’orgasmo, la sessualità del partner. E’ stato concepito per misurare aspetti della sessualità femminile che possono essere modificati dai cambiamenti ormonali. E’ interessante ricordare che mantiene la sua validità psicometrica quando viene tradotto in altre lingue (per esempio in italiano), anche se sono evidenti alcune differenze nella struttura fattoriale che sottolineano l’importanza degli aspetti linguistici e culturali nell’utilizzo di un questionario di autosomministrazione per esplorare la funzione sessuale.
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FORMA BREVE DEL QUESTIONARIO DELLE ESPERIENZE PERSONALI (SPEQ)


Lo SPEQ, derivato dal MFSQ ha il vantaggio di essere uno strumento conciso (9 punti) con un valore soglia pari a 7 che distingue con una specificità e una sensitività del 79% le donne in menopausa con disfunzioni sessuali. Inoltre, ha la peculiarità di poter correlare i sintomi sessuali femminili con le disfunzioni sessuali del partner.
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QUESTIONARIO DELL'INTERESSE SESSUALE IN MENOPAUSA (MSIQ)


Altri metodi di valutazione proposti nella pratica clinica della menopausa sono il questionario dell’interesse sessuale (Menopausal Sexual Interest Questionnaire, MSIQ), uno strumento molto breve (10 punti) unidimensionale focalizzato sul desiderio sessuale e il metodo diagnostico strutturato (Structured Diagnostic Method, SDM), una intervista validata per fare diagnosi di disfunzioni sessuali femminili per medici non esperti del settore.
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PROFILO DELLA FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE (PFSF)


Il PFSF è un questionario multidimensionale a 37 punti sviluppato sulla base dell’esperienza delle pazienti concepito per valutare il basso desiderio sessuale e i sintomi associati nelle donne in menopausa fisiologica e chirurgica. Misura 7 dimensioni della funzione sessuale: desiderio, piacere, eccitazione responsività, immagine di sé, orgasmo e preoccupazioni sessuali. Il PFSF ha eccellenti proprietà psicometriche ed è disponibile in molte lingue. E’ stato utilizzato in tutti i più recenti studi clinici condotti sulle donne con disturbo del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD).
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SCALA DEL DISAGIO SESSUALE FEMMINILE (FSDS)


La scala del disagio sessuale femminile (Female Sexual Distress Scale, FSDS) è uno strumento unidimensionale a 12 punti per misurare il disagio nella donna. Un valore soglia ≥ 15 è altamente predittivo di disagio in una popolazione di donne con e senza disfunzioni sessuali di varia natura. Si raccomanda l’utilizzo di tale scala come complemento di altri questionari multidimensionali capaci di identificare le disfunzioni sessuali femminili.
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ALTRI QUESTIONARI SESSUALI


Numerosi altri questionari sono stati sviluppati a fini di ricerca e per essere utilizzati in studi clinici controllati. I più noti sono l’intervista GOLOMBOK-RUST della soddisfazione sessuale(GRISS), il questionario dei cambiamenti della funzione sessuale (CSFQ), il questionario della funzione sessuale (SFQ), la scala della soddisfazione sessuale e del disagio nella donna (SSS-W), il questionario femminile della qualità della vita sessuale(SQOL-F) e l’intervista del desiderio e dell’interesse sessuale femminile (SIDI-F).
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POSSIAMO DAVVERO MISURARE LA COMPLESSITA' DELLA SESSUALITA' FEMMINILE?


Misurare la sessualità umana rappresenta una sfida impossibile all’unicità dei comportamenti. Costituisce senza dubbio un approccio riduttivo, talora non contestualizzato e volto essenzialmente a valutare l’efficacia di un farmaco o di una procedura terapeutica di altra natura. L’utilizzo di strumenti strutturati può causare disagio e imbarazzo nella relazione-medico paziente, può essere fonte di incomprensioni e, soprattutto, può indurre a considerare i problemi come malattie senza prendere in considerazione l’unicità dell’universo donna. L’arte di ascoltare è fondamentale in un’ottica sessuologica così come il semplice dialogo che a volte può rappresentare di per se stesso un atto terapeutico.
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LA MENOPAUSA E' "IL MOMENTO D'ORO" PER AFFRONTARE IL TEMA DELLA SESSUALITA'


La menopausa è sempre, ma in modo particolare quando insorge prematuramente o chirurgicamente, e in caso di evidente atrofia vulvo-vaginale, il momento ideale per fare il punto sulla qualità della vita sessuale. Alcune semplici domande possono aiutare il ginecologo a stabilire una relazione tra l'insorgenza dei sintomi sessuali e la transizione menopausale, mentre può essere richiesta una formazione specifica per determinare in che modo fattori diversi dai cambiamenti ormonali condizionino il quadro Un'anamnesi medica, uro-ginecologica ed ostetrica accurata, incluso l'uso di farmaci e i fattori di rischio relativi alle abitudini di vita, sono parte integrante dell'anamnesi sessuale allo scopo di identificare ogni possibile fattore di tipo organico che possa influenzare desiderio, eccitamento, orgasmo e dolore sessuale. A tale riguardo, è di estrema importanza tenere a mente che anche i sintomi sessuali che sono chiaramente correlati a determinanti biologici hanno sempre una controparte psico-relazionale.
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IL DIALOGO DEL MEDICO STIMOLA LE DONNE A PARLARE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI


Le donne possono non essere disponibili ad iniziare spontaneamente una conversazione sul tema della sessualità, ma generalmente hanno piacere a ricevere domande in proposito. La percentuale di donne che riportano un problema sessuale cresce in modo significativo quando vengono effettuate domande mirate.


Il medico ha dunque un ruolo centrale nella diagnosi, nella prevenzione e, laddove possibile, nella terapia dei sintomi sessuali femminili. Inoltre, deve evitare con un counseling adeguato di essere lui stesso un induttore di sintomi sessuali (prima di un intervento chirurgico, in risposta ad una diagnosi di infertilità o di malattie a trasmissione sessuale, per esempio).
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COUNSELLING SESSUALE DI BASE


Il conselling sessuale di base si basa innanzitutto sull’opportunità offerta alla donna di parlare della propria sessualità. Necessita, inoltre, di un ascolto attivo non giudicante al fine di favorire il sollievo emotivo che deriva dal raccontare i propri problemi e di far sentire le pazienti accettate e comprese. Il dialogo medico-paziente deve essere, poi, rivolto a dare delle informazioni sulla realtà della sessualità umana mettendo in prospettiva la varietà delle esperienze personali, chiarendo la frequenza dei problemi, analizzando le differenze tra sessualità maschile e femminile, fornendo un patrimonio di conoscenze specifiche per favorire l’autoconsapevolezza e sfatare i miti sulla sessualità maschile e femminile.
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COME ROMPERE IL GHIACCIO...


Le domande devono essere aperte, semplici, senza un ordine di importanza e normalizzanti. A volte basta poco per “rompere il ghiaccio” e farsi un’idea generale di quanto sta accadendo alla donna in una particolare circostanza o in particolare periodo della sua vita. Di seguito alcuni esempi di domande:


• - Hai qualche problema sessuale di cui ti piacerebbe discutere?
  
• - Donne in peri- post-menopausa qualche volta riferiscono dei cambiamenti della vita sessuale. Hai notato delle modificazioni nel desiderio, nell’eccitazione, nell’orgasmo, nella soddisfazione sessuale?
  
• - Le donne in menopausa spesso provano secchezza vaginale che rende il rapporto sessuale doloroso. Ti è mai capitato? Sei stressata da questo sintomo?
  
• - Quanto è importante per la tua vita sessuale il tuo livello attuale di desiderio?
  

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FARE LA STORIA IN DONNE CON RIDOTTO DESIDERIO SESSUALE (1)


Nell’approccio diagnostico al HSDD così come alle altre disfunzioni sessuali occorre innanzitutto focalizzare l’attenzione sul sintomo chiarendo epoca di insorgenza, durata, contesto, fattori favorenti o sfavorenti. Ecco alcuni esempi:


• - Da quanto tempo soffri di calo del desiderio sessuale?
  
• - E’ sempre un problema? E’ un problema soltanto in certi momenti o in certe situazioni?
  
• - E’ insorto rapidamente o ci è voluto un po’? Il problema è cambiato nel tempo? Se sì, come?
  
• - C’e’ qualcosa che migliora il tuo desiderio sessuale o che lo peggiora?
  

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FARE LA STORIA IN DONNE CON RIDOTTO DESIDERIO SESSUALE (2)


Inoltre, è importante indagare il disagio eventualmente associato al sintomo, le ripercussioni sulla vita di coppia, la sessualità del partner e i sui atteggiamenti, oltre che i tentativi terapeutici pregressi. Ecco alcuni esempi:


• - In che modo il problema ti condiziona? Sei preoccupata o disturbata dal calo del desiderio sessuale?
  
• - Come la mancanza di desiderio condiziona la tua relazione?
  
• - Il tuo partner riporta qualche difficoltà sessuale?
  
• - Hai un’idea sulle cause della riduzione del tuo desiderio sessuale? Cosa ne pensa il tuo partner?
  
• - Hai già consultato qualcuno per questo problema? Se sì, che cosa ti ha suggerito? Che cosa avete fatto?
  

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DOMANDE SPECIALI NELLA MENOPAUSA CHIRURGICA


La menopausa chirurgica è un evento che può accompagnarsi ad una rapida insorgenza del disturbo del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD) a causa della brusca rimozione delle ovaie e della insufficienza androgenica che ne consegue. E’, pertanto, sempre opportune indagare la presenza di sintomi sessuali in questa categoria di pazienti, soprattutto se ancora giovani ed in premenopausa all’epoca dell’intervento. Un counseling preoperatorio adeguato aiuta ad affrontare gli eventuali problemi sessuali e facilita il dialogo a lungo termine. Ecco alcuni esempi:


• - Ritieni che ci sia una relazione tra la rimozione delle ovaie e l’insorgenza del calo del desiderio sessuale o la riduzione della tua attività sessuale?
  
• - Quanto è rilevante per la tua vita sessuale il tuo desiderio sessuale attuale?
  
• - Ti piacerebbe ottenere un aumento del tuo desiderio sessuale e un incremento dell’attività sessuale?
  

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FINE

* Da una relazione di Rossella E. Nappi della Sezione di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento di Scienze Morfologiche - Università degli Studi di Pavia