La Menopausa

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per menopausa (spontanea) si intende la definitiva cessazione dei cicli mestruali derivante dalla perdita della funzione follicolare ovarica, ed è diagnosticata retrospettivamente dopo 12 mesi consecutivi di amenorrea (per la quale non sia stata evidenziata un’altra causa fisiologica o patologica). Un marker biologico adeguato dell’evento non esiste. L’età della menopausa varia da individuo ad individuo con una media mondiale di circa 50 anni.

Si definisce menopausa prematura (o precoce) quando si verifica prima dei 40 anni (OMS).

Si definisce menopausa indotta la cessazione della mestruazione che segue o alla rimozione chirurgica di entrambe le ovaie (con o senza isterectomia) o la soppressione iatrogena della funzione ovarica (chemioterapia o radiazioni) (OMS).

Il termine postmenopausa si riferisce a tutto il periodo che segue l’ultima mestruazione indipendentemente dal tipo di menopausa (spontanea o indotta) (OMS).

Il termine perimenopausa include il periodo immediatamente prima della menopausa fino al primo anno dopo l’ultima mestruazione (OMS). Il periodo immediatamente prima peraltro è molto variabile (mediamente 3 anni) andando dal momento in cui si verificano le modificazioni biologiche, endocrine e cliniche che iniziano avvicinandosi alla menopausa quali inizio delle irregolarità mestruali associate ad aumento dell’FSH. Viene spesso utilizzato come sinonimo il termine transizione menopausale che in realtà andrebbe riservato alla fase che precede l’ultima mestruazione in cui le irregolarità mestruali sono aumentate. Il termine premenopausa è usato in modo improprio quando riferito al periodo di 1 o 2 anni che precede l’ultima mestruazione mentre andrebbe utilizzato riferendosi a tutto il periodo della vita riproduttiva che precede la menopausa (OMS).

A questo elenco di definizioni stabilite dall’OMS nel 1990 e riconosciute a livello internazionale la International Menopause Society (IMS) nel 1999 ha aggiunto quella di climaterio: quella fase dell’età della donna che precede e segue per un periodo variabile la transizione dalla fase riproduttiva a quella non riproduttiva includendo quindi la perimenopausa ed estendendosi ad un periodo più lungo prima e dopo la perimenopausa. Il climaterio è talvolta, ma non sempre, associato ad una sintomatologia, che viene definita quando presente sindrome climaterica.
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I sintomi

Le alterazioni endocrine che caratterizzano la perimenopausa si manifestano principalmente con alterazioni del ritmo e della quantità del flusso mestruale. Le notevoli variazioni dei livelli plasmatici di estradiolo, la minore o assente produzione di progesterone da parte del corpo luteo possono portare non solo ad alterazioni dei flussi ma anche a comparsa di iperplasia endometriale per una azione non bilanciata degli estrogeni sull’endometrio. Quindi, sebbene l’alterazione dei flussi sia un reperto normale in perimenopausa, vanno comunque escluse eventuali cause organiche ad essa associate. Circa il 90% delle donne prima della menopausa sperimenta irregolarità mestruali che possono durare dai 4 agli 8 anni. In ordine di frequenza subito dopo le irregolarità mestruali in perimenopausa, e al primo posto una volta cessati i flussi, vengono i sintomi vasomotori ( vampate, sudorazioni notturne ), tipici della carenza estrogenica, e i disturbi del sonno ad essi conseguenti, definiti anche come sintomi a breve termine poiché tendono a comparire in prossimità della completa cessazione della produzione estrogenica ovarica. Per i sintomi vasomotori si stima che ne soffrano fino all’85% delle donne, il 15% in modo molto grave.
Per le vampate, fattori scatenanti possono essere: caldo, stress, cibi caldi e/o piccanti, alcool, caffeina, bevande calde; altre cause distiroidismi, epilessia, insulinoma, infezioni, feocromocitoma, sindromi carcinoidi, leucemie, disordini autoimmuni, tumori del pancreas.
Più tardi in postmenopausa possono comparire i disturbi del trofismo urogenitale (irritazione vaginale, secchezza e dispareunia conseguenti all’atrofia vaginale, prurito e irritazione vulvare; disturbi della minzione conseguenti all’atrofia uretrale) , definiti come sintomi a medio termine che, a differenza dei sintomi vasomotori che tendono a scomparire, con il passare degli anni possono peggiorare. Questi disturbi oltre al disagio interferiscono con la funzione sessuale al cui declino può inoltre contribuire in varia misura la riduzione della libido legata alla riduzione del testosterone. Altri disturbi quali l’ urge incontinence e la stress incontinence aumentano con l’età più che con la menopausa: in USA si calcola che ne soffrano dal 10 al 30% delle donne tra i 50 e i 64 anni.

Altri sintomi inclusi nella sindrome climaterica quali cefalea , irritabilità , disturbi dell’umore (ansia e depressione) , insonnia, senso di affaticamento, ridotta capacità di concentrazione, diminuzione della memoria, dolori articolari, tensione mammaria, non sono esclusivamente riconducibili alla carenza estrogenica.
Ovviamente cambiamenti d’umore, irritabilità, senso di affaticamento e mancanza di concentrazione possono essere conseguenti alla deprivazione di sonno dovuti alle vampate con sudorazioni notturne. L’ insonnia può dipendere anche da cause organiche che interferiscono con una buona respirazione (fino all’apnea notturna) che vanno quindi indagate e trattate.
Con il termine depressione si intendono spesso una varietà di condizioni che vanno dall’umore depresso alla depressione clinica vera. L’umore depresso viene riferito in genere a un breve periodo in cui ci si sente tristi, la depressione come sintomo rappresenta una reazione a una varietà di problemi, in cui si può incorrere, di tipo medico o psicologico, in genere non richiede trattamento sebbene può sfociare nella depressione clinica che merita invece un intervento specifico. L’umore depresso è più frequente se già presente in premenopausa così come il ritorno della depressione clinica in soggetti che ne hanno già sofferto.

La maggior parte degli studi epidemiologici ha evidenziato che solamente i sintomi vasomotori e l’atrofia vaginale aumentano in modo significativo nella fase della transizione postmenopausale suggerendo per gli altri sintomi l’importanza di altre variabili distinte dalla carenza estrogenica.
È emerso da diversi studi epidemiologici come la varietà e la gravità dei sintomi siano influenzate sia da fattori psicosociali che dallo stile di vita. Fattori psicosociali avversi, ipotizzava Greene, predispongono la donna a sviluppare sintomi fisici e psicologici non specifici in questa fase della vita. Nel periodo delle modificazioni ormonali legate alla menopausa la donna può trovarsi a vivere in condizioni di per sé stressanti capaci di ripercuotersi sulla sfera sessuale, emotiva e psicologica: fine di una relazione, preoccupazione per figli piccoli da un lato e genitori anziani dall’altro (sandwich generation), problemi lavorativi, cambiamento del concetto di sé e dell’immagine corporea che possono ripercuotersi sull’autostima. I cambiamenti legati a questa fase della vita per alcune forniscono un’occasione di crescita per altre no.
La varietà, la frequenza, la gravità, l’insorgenza e la durata dei sintomi variano ampiamente da individuo ad individuo e tra differenti gruppi etnici, e classi socioeconomiche, e possono continuare a lungo nella postmenopausa. Ad esempio i tipici sintomi vasomotori risultano assenti nelle donne Maya in Messico, mentre risultano presenti nel 18% delle donne cinesi ad Hong Kong, nel 70% delle donne nordamericane e nell’80% delle donne olandesi. Le vampate mediamente durano da 0.5 a 5 anni dopo l’insorgenza della menopausa ma possono persistere fino a 15 anni dalla menopausa. La menopausa chirurgica sembra associarsi più frequentemente a sintomi vasomotori severi e con durata maggiore. Nelle differenze che si trovano tra le varie casistiche circa la frequenza, i tipi di sintomi e i loro possibili determinanti, intervengono limitazioni legate al tipo di studio condotto (esempio longitudinali vs cross-sezionali) e agli strumenti di cui ci si avvale per cogliere la sintomatologia. Se viene usata una checklist di sintomi le donne risultano più frequentemente sintomatiche, infatti alcuni sintomi possono non venir riferiti spontaneamente. D’altro canto le checklist anche quando utilizzate possono differire nel peso dato ai sintomi vasomotori piuttosto che a quelli psicologici/emotivi o a quelli urogenitali/sessuali. Ad esempio lo storico Indice di Kupperman, (derivato dall’esperienza clinica condotta a New York negli anni ’50) utilizzato in molti studi, si riferisce a 11 sintomi (disturbi vasomotori, parestesie, insonnia, nervosismo, malinconia, vertigini, fatica, mialgia e artralgia, cefalea, palpitazioni e formicolio) non prevedendo nessuna misura relativa ai disturbi del trofismo urogenitale (secchezza, dispareunia).
L’attitudine verso la menopausa varia ovviamente fra le diverse culture e all’interno di ciascuna cultura in funzione della storia. È emblematico come in un campione di 2.181 donne d’età media 53.0 +- 6 anni, afferite ad un ambulatorio specialistico tra il 1990 e il 1994 a Roma, tra diversi sintomi (vampate, sudorazioni, palpitazioni, disturbi del sonno, depressione, irritabilità, cefalea, mastodinia, dolori ossei, secchezza vaginale, dispareunia, prurito vulvare, incontinenza urinaria, autovalutati come lievi, fastidiosi o insopportabili) al primo posto fossero risultati i dolori ossei, ritenuti erroneamente possibile sintomo di osteoporosi, seguiti poi dalle vampate, quasi a testimoniare una sensibilizzazione delle donne nei confronti dell’osteoporosi, oggetto di numerose campagne informative in quegli anni. Fra le stesse donne, che mediamente avevano trascorso circa 4 aa dalla menopausa, è risultato che il 95% aveva almeno un sintomo. Considerando l’entità dei sintomi il 50% ne aveva almeno 1 insopportabile e il 10% ne aveva ben 5 contemporaneamente. Questo testimonia un malessere diffuso, pur in assenza di malattia che ha bisogno di essere riconosciuto e considerato. La conoscenza crescente da parte dei medici sui disturbi che possono alterare la qualità della vita in menopausa e da parte delle donne la maggiore attitudine a denunciare ciò che le affligge e a voler star bene, mantiene quanto mai vivo l’interesse su quelle che possono essere le strategie per minimizzare tali sintomi.
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Menopausa e sessualità

La menopausa è un evento del tutto fisiologico anche se può risentire di diversi fattori problematici su tre livelli: biologico, relazione e socio-culturale. Essendo gli anni del climaterio associati all'invecchiamento, al decadimento di alcune funzioni e, talvolta, all'emergere di patologie croniche, le donne possono mostrare una discreta ansia e difficoltà di accettazione di questa crisi del proprio ciclo di vita in linea con l'atteggiamento culturale prevalente che tende a sottolinearne gli aspetti negativi senza valorizzarne quelli positivi. La Greer, a questo proposito, sottolinea:

"La donna di cinquant'anni non ha scelta se non quella di registrare il grande cambiamento che sta avvenendo in lei, ma nello stesso tempo è costretta a mantenere segreto questo sconvolgimento. La vergogna che provava all'inizio del menarca non è nulla al confronto dell'imbarazzo protratto che le causa la fine graduale e incostante del flusso mestruale".

Nella nostra cultura occidentale, dove l'identità femminile è particolarmente valorizzata in senso estetico, la menopausa segna anche simbolicamente il passaggio da un corpo potenzialmente attraente ed erotico ad un corpo che invecchia e asessuato. L'identità femminile viene dunque sottoposta ad un passaggio che può comportare perdite pericolose di risorse psicologiche e relazionali. In altre culture sembra che questa fase non sia definita così drammaticamente tanto che il termine "menopausa" non trova un suo equivalente. Il contesto culturale, in questo senso, può orientare anche la presenza/assenza di sintomi come la depressione o "le vampate", frequenti in occidente e non registrate, ad esempio, in Cina, in alcune popolazioni tribali australiane o messicane. Per quanto riguarda la vita sessuo-affettiva, generalmente vissuta come importante nella realizzazione e nella conferma dell'identità

Dal punto di vista corporeo

• 1. L'abbassamento del livello di estrogeni produce una riduzione delle dimensioni e dell'elasticità vaginali.
  
  
• 2. La diminuzione dei livelli di androgeni (testosterone libero) viene indicata come causa di calo del desiderio.
  
  
• 3. Un assottigliamento delle pareti vaginali con diminuzione della lubrificazione.
  
  
• 4. Assottigliamento delle piccole e grandi labbra che possono apparire di colore più tenue.
  
  
• 5. Diminuzione della vasocongestione e insufficienza erettile del clitoride.
  
  
• 6. Cambiamento del PH da acido a basico che espone più frequentemente a piccole infezioni batteriche.
  
  
• 7. Riduzione della peluria del monte di Venere.
  
  

A questi cambiamenti corporei si possono associare, talvolta, altri fastidi tra cui le problematiche uro-genitali (bruciori, pruriti, cistiti, incontinenza urinaria, etc.) che hanno un forte impatto negativo sulla vita sessuale.
È molto importante ricordare che i dati relativi all'epidemiologia delle disfunzioni sessuali femminili nella popolazione dai 18 ai 59 anni mostrano comunque un'alta prevalenza del fenomeno che oscilla dal 25% al 63%.
Contrariamente ai dati relativi agli uomini, in cui con l'avanzare degli anni si accentuano le difficoltà, nelle donne è noto il processo inverso, fatta eccezione per i problemi di scarsa lubrificazione. Tuttavia, in una recente ricerca condotta dall'Istituto Kinsey sull'epidemiologia dei disturbi sessuali femminili l'età non è risultata una variabile significativa e gli Autori ipotizzano che anche nelle donne i problemi aumentino con l'avanzare degli anni ma che siano in realtà le più giovani a preoccuparsene maggiormente e a richiedere una soluzione.
È importante sottolineare come ad una parità di disfunzione la preoccupazione personale di ogni donna differisca notevolmente: in uno studio svedese il 69% delle donne con dispareunia lo riteneva un problema mentre solo il 43% del campione femminile preso in esame considerava il proprio calo dell'interesse sessuale come un impedimento. Molti Autori considerano le disfunzioni sessuali da dolore, che nel DSM IV comprendono sia il vaginismo che la dispareunia, come eventi multifattoriali in cui il ruolo biologico, cognitivo, affettivo, comportamentale e relazionale sono interdipendenti e contribuiscono sia allo sviluppo che al mantenimento del sintomo. In particolare si è registrato un ipertono muscolare del pavimento pelvico (rispetto al campione di controllo) che con ogni probabilità può mantenere il sintomo doloroso. A questo si assocerebbe un alto livello di ansia e un'attenzione specifica ai segnali dolorosi indotta dalle pregresse esperienze. Anche la scolarizzazione e l'appartenenza socio-culturale è correlata negativamente con la presenza di disfunzioni sessuali , mentre correla positivamente uno stato mentale di stanchezza o di insoddisfazione, per non parlare della depressione vera e propria. La letteratura internazionale concorda soprattutto nell'evidenziare un problema di eventuale coito doloroso (detto dispareunia) prodotto dalla diminuita lubrificazione e dall'atrofia vaginale: all'incirca una donna su due si trova a sperimentare qualche forma di dolore coitale. Quest'esperienza può determinare un calo del desiderio e una difficoltà di orgasmo innescando un circolo vizioso in cui la sessualità diventa un problema.Altre ricerche confermano un disturbo del desiderio interpretato come effetto del calo del testosterone (17,18). Sul ruolo degli androgeni per aumentare il desiderio femminile però alcuni suggeriscono cautela: andrebbe somministrato del testosterone solo nei casi di un'evidente diminuzione della biodisponibilità dei livelli di androgeni (causato da insufficienza ovarica o della funzione surrenale) e in presenza di livelli estrogenici normali.. Viene sconsigliata la prassi, assai diffusa, di somministrare testosterone in maniera indiscriminata a tutte le donne con un calo della libido. Ricordiamo la differenza e la complessità della risposta sessuale femminile: un alto livello di desiderio non è correlato con un alto livello di soddisfazione sessuale. Non esistono comunque studi longitudinali sugli effetti a lungo termine e quindi la sicurezza non è accertata.

Dal punto di vista psico-relazionale

• 1. Un diminuito desiderio sessuale nella donna o nel partner (la cui salute va indagata) può interferire con la qualità del rapporto di coppia.
  
  
• 2. Alcuni studi riferiscono anche una diminuzione del livello femminile di piacere/orgasmo durante i rapporti.
  
  
• 3. Vampate, ansia, depressione, aumento ponderale ed altri eventuali sintomi correlati possono inteferire con l'accettazione corporea di sé e del proprio compagno.
  
  
• 4. Il timore di non essere più attraente o di essere abbandonate per una partner più giovane possono giocare un ruolo pesante nello scambio erotico e determinare un calo dell'autostima.
  
  
• 5. La perdita dell'interesse erotico verso il partner o viceversa da parte del partner possono portare al calo della frequenza o ad una sospensione dei rapporti.
  
  
• 6. Quanto più la sessualità è stata soddisfacente negli anni precedenti tanto più tenderà ad essere presente nell'età successiva.
  
  
• 7. L'indisponibilità/assenza/disfunzione sessuale del partner hanno un peso decisivo.
  
  

Dal punto di vista socio-culturale

• 1. Se gli sterotipi di riferimento sulla menopausa sono negativi e tendono a vedere questo evento come particolarmente "critico", la donna avrà più probabilità di viverlo come tale.
  
  
• 2. Se il bilancio degli anni precedenti viene vissuto come particolarmente fallimentare, in particolare rispetto alla maternità e alla sessulità (assenza di figli, aborti, separazioni, conflittualità accentuata o disfunzioni sessuali), la crisi menopausale può essere vissuta come grave perdita di opportunità positive.
  
  
• 3. Se la vita di relazione e lo stato di salute ed economico non sono buoni, la menopausa può assumere connotati penosi e di perdita ulteriore.
  
  
• 4. Le donne con una personalità "forte" e progettuale, lamentano meno sintomi menopausali.
  
  

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sottolineato come la sessualità rientri nei fattori determinanti per la qualità della vita delle persone e sappiamo che le crisi del ciclo vitale possono rappresentare un rischio specifico di grande rilievo.
Gli operatori sanitari hanno, quindi, un ruolo di fondamentale importanza non solo per la cura del disagio ma anche per la prevenzione e l'incentivazione del benessere personale. In questo senso, poiché i fattori citati e condivisi dal contesto scientifico internazionale interagiscono tra loro nel prodotto finale che chiamiamo "qualità della vita", riteniamo importante che il clinico non dimentichi, nella raccolta anamnestica, nessuno dei punti sopra elencati e ne faccia conseguire una lettura multidimensionale da discutere con la paziente per un eventuale trattamento.
Protocolli troppo rigidi o incompleti, al pari di valutazioni causa/effetto riduzioniste possono essere inefficaci oltre che fuorvianti. Ad esempio, nell'individuare un livello di testosterone circolante diminuito, possono essere attribuiti a questo una serie di sintomi, ma la letteratura internazionale ci mette in guardia da simili semplificazioni poiché gli standard di laboratorio non sono sempre attendibili e accurati; inoltre, ben sappiamo che a parità di estrogeni e androgeni alcune donne sviluppano disfunzioni mentre altre non mostrano sintomi di alcun genere.
Nello stesso modo, pazienti trattate con successo per sintomi legati all'atrofia vaginale, sembrano trarne beneficio sul piano sessuale in percentuale che si discosta di poco dal gruppo trattato con placebo. Tutto questo a testimoniare una complessità che non possiamo eludere. Un altro aspetto particolarmente critico riguarda la presenza/ assenza di un partner stabile o portatore di un disturbo sessuale (ad esempio, un deficit erettile), la concomitante problematica di lutti o di gravi malattie di familiari da accudire e l'avvenuta autonomia logistica dei figli. Un lavoro clinico integrato che colga gli elementi individuali, relazionali e socio-culturali potrà permettere un assessment migliore che non consideri la vita sessuo-affettiva come un aspetto accessorio e di scarsa importanza e, anzi, aiuti la donna ad uscire dall'imbarazzo e dall'ansia in cui spesso si trova ad affrontare il climaterio.
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Menopausa e rischio oncologico

Ogni anno migliaia di donne vengono trattate per una neoplasia, la maggior parte di queste in età menopausale.

Il cancro della mammella è il tumore più frequente nelle donne dei paesi occidentali, per le quali il rischio di ammalarsi nel corso della vita giunge fino al 10% (una donna su cento si ammala entro i 45 anni, due su cento entro i 50 anni, e altre 7-8 fra i 50 e gli 80 anni). I fattori etiopatogenetici sono noti solo in parte. I principali fattori di rischio dipendono dalla vita riproduttiva (una certa protezione è conferita da una gravidanza precoce, prima dei 30 anni, e dall'allattamento al seno), dalla costituzione ormonale (le donne che hanno le prime mestruazioni molto presto, che vanno in menopausa tardi, e con livelli plasmatici di ormoni sessuali piuttosto alti si ammalano di più), dalla dieta abituale e dallo stato nutrizionale (chi ha una dieta ricca di grassi e di prodotti animali, chi aumenta più di peso in età adulta e chi ha una vita molto sedentaria si ammala di più), dall'esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti (incluse le radiazioni a scopo diagnostico o terapeutico) in età infantile o adolescenziale, dall'uso prolungato della terapia ormonale con estrogeni e progestinici in menopausa (HRT).

Il carcinoma dell’endometrio rappresenta nel mondo il secondo tumore femminile con 150.000 nuovi casi ogni anno, preceduto solo dal carcinoma della mammella. I Paesi più colpiti sono quelli del Nord America ed alcuni Europei (Germania, Svizzera, Regno Unito) mentre i Paesi in via di sviluppo ed il Giappone presentano un’incidenza 5 volte inferiore. In Italia l’incidenza dell’adenocarcinoma dell’endometrio è del 5-6% dei tumori femminili con una incidenza di circa 4.000 nuovi casi/anno. L’inizio precoce dei flussi mestruali e/o la menopausa tardiva pare aumentino il rischio di sviluppo di tale neoplasia. Altri fattori di 105 Nei paesi occidentali, per una donna il rischio di ammalarsi di cancro della mammella nel corso della vita giunge fino al 10% Circa l’1-3% delle donne che raggiungono la menopausa possono essere colpite da tale neoplasia endometriale entro i 75 anni. rischio sono la nulliparità o l’infertilità, che hanno in comune la maggiore esposizione agli estrogeni circolanti, così come la policistosi ovarica. Anche la terapia ormonale sostitutiva con soli estrogeni in donne in menopausa con utero rappresenta un fattore di rischio.

Il carcinoma ovarico rappresenta la principale causa di morte nell’ ambito della patologia maligna ginecologica e la settima causa di morte per cancro nella popolazione femminile, responsabile del 5% di tutte le morti per tumore. L‘incidenza più elevata viene riportata nell’Europa nord occidentale e nel nord America e la minore in America latina, Asia ed Africa. Negli Stati Uniti la probabilità di sviluppare un carcinoma ovarico nel corso della vita di una donna è dell’ 1.4%, pari a 1 donna su 70. La neoplasia ovarica colpisce generalmente in età peri e postmenopausale, con un massimo di incidenza intorno ai 60-70 anni ed un’età media alla diagnosi di 63 anni. La maggior parte di questi tumori originano dall’epitelio celomatico, mentre nelle bambine e nelle donne di età inferiore a 20 anni il 40-60 % delle neoplasie ovariche sono di origine germinale. La maggior parte dei tumori ovarici vengono diagnosticati in una fase avanzata di malattia (stadio III o IV), mentre gli stadi più precoci si riscontrano di solito accidentalmente e rappresentano soltanto il 10% di tutti i tumori ovarici. La parità e l’uso di contraccettivi orali (CO) costituiscono un fattore di protezione per il carcinoma ovarico. Migliori condizioni socioeconomiche ed un più alto apporto nutritivo si correlano invece con un maggior rischio di neoplasia. L’ipotesi eziologica dell’ovulazione incessante spiegherebbe il diminuito rischio connesso all’ uso di CO e alle gravidanze ripetute. Secondo questa ipotesi l’epitelio celomatico subirebbe ad ogni ovulazione dei microtraumi che contribuirebbero allo sviluppo della malattia. Altre ipotesi sottolineano il ruolo di un aumento dei tassi di gonadotropine circolanti in menopausa oppure il trasporto retrogrado con il sangue attraverso le tube di carcinogeni. Infine recenti studi hanno evidenziato un’origine genetica nel 5-13% dei tumori ovarici; infatti la 106 La probabilità di sviluppare un carcinoma ovarico nel corso della vita è dell’1.4% storia familiare positiva determina un aumento di rischio di 3.6 volte.

Il carcinoma del colon-retto è la più frequente neoplasia fra i non fumatori di entrambi i sessi nei paesi occidentali ed è la terza causa di morte negli Stati Uniti, subito dopo il carcinoma del polmone e della mammella. Nel 1994 si stima che siano stati diagnosticati 194.000 nuovi casi di questo tumore e che 56.000 persone solo negli USA siano morte per questa malattia. Un individuo ha circa 1 probabilità su 20 di sviluppare un carcinoma del colon nel corso della vita. La malattia è caratteristica dell’età matura e solo il 3% dei tumori dell’intestino viene diagnosticato in persone al di sotto dei 40 anni. Quando la diagnosi viene effettuata precocemente i tassi di sopravvivenza sono molto buoni, intorno al 90% dopo 5 anni, mentre quando vi è già disseminazione a distanza della malattia il tasso di sopravvivenza a 5 anni scende al 7%. Il cancro del colon non è associato con la menopausa ed i principali fattori di rischio sono un’elevata assunzione di grassi con la dieta e l’ereditarietà; anche un’eccessiva assunzione di alcool, la sedentarietà e l’obesità sono associati ad un rischio maggiore di sviluppare questo tumore. Nel corso degli ultimi 20 anni i tassi di mortalità per carcinoma dell’ intestino sono scesi in molti paesi, sia per l’adozione di una nutrizione più corretta, sia grazie alla diagnosi precoce di polipi precancerosi. La riduzione è particolarmente evidente fra le donne ed è stato ipotizzato che l’uso di estrogeni in menopausa abbia giocato un ruolo in questo comportamento, con molteplici meccanismi, fra i quali un’azione antiproliferativa diretta sulla mucosa del colon ed una modificazione della secrezione degli acidi biliari.
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Menopausa e nutrizione

Una buona alimentazione è importante in tutte le fasi della vita ed è naturale che sia importante anche in menopausa.
Una scorretta alimentazione è responsabile del notevole aumento di soggetti in sovrappeso ed obesi nei paesi industrializzati, in tutti gli strati sociali ed in tutte le classi di età, rappresentando un problema sempre più rilevante sul piano medico, sociale ed economico.
Tale fenomeno si sta verificando anche nei paesi in via di sviluppo, in particolare nelle classi abbienti.
Bisogna tuttavia far presente che le conseguenze di una alimentazione non equilibrata sono spesso multifattoriali e il più delle volte lente a svilupparsi, quindi le regole di una buona alimentazione devono essere instaurate in fasi precoci della vita per evitare danni poi difficilmente correggibili con un intervento nutrizionale.
È certo che l’obesità con tutte le conseguenti alterazioni metaboliche e le patologie associate è un problema di difficile soluzione malgrado in questi ultimi decenni siano aumentate le ricerche di base e cliniche nel tentativo di chiarire le cause e le caratteristiche di una patologia così complessa e multifattoriale.
Anche la ricerca di nuovi farmaci è stata, tutto sommato, avara di risultati ed i molti farmaci utilizzati nel passato hanno dato risultati scarsi, contrastanti, mai definitivi e molto spesso con effetti secondari, talvolta gravi ed irreversibili.
Come in tutte le malattie sociali qualsiasi tipo d’intervento dovrà essere culturale, cioè, nel caso specifico, di educazione alimentare, e pertanto di prevenzione.
In medicina si parla di prevenzione primaria e secondaria .
Nel primo caso è necessario informare e agire sulla popolazione in modo tale da spingerla ad adattare le modifiche comportamentali necessarie per prevenire l’insorgenza di una determinata patologia.
La prevenzione secondaria, invece, si rivolge ai soggetti già affetti da una specifica patologia ed ha come obiettivo il trattamento e la riabilitazione del soggetto già colpito dall’evento patologico e, ovviamente, di evitare il suo ripetersi.
Nel campo dell’alimentazione il confine tra l’uno e l’altro tipo di prevenzione è assai sottile e forse inesistente.
Attraverso la prevenzione primaria si cerca di evitare, a livello nazionale, che si verifichino nella popolazione delle situazioni di patologia per eccesso (sovrappeso-obesità) o per difetto (magrezza) o per carenza di macro o di micronutrienti (carenza di ferro, di calcio, di iodio, ecc.).
Il mezzo principale per la sua attuazione coincide, come già accennato, con l’educazione alimentare che tra i suoi mezzi migliori può utilizzare le “Linee Guida per una sana alimentazione italiana”.
La prevenzione secondaria, nel campo specifico della nutrizione, si rivolge ai soggetti in sovrappeso o obesi ed ha come obiettivo principale il trattamento e la riabilitazione del paziente; pertanto essa è mirata al dimagrimento e alla eventuale terapia per le patologie spesso conseguenti all’obesità e pertanto concomitanti.
Infatti, differenze nella composizione corporea (ad esempio, un aumento del tessuto adiposo addominale) sono associate con un numero elevato di alterazioni metaboliche, quali intolleranza al glucosio, iperinsulinismo, aumento dei valori di trigliceridi e diminuzione dei livelli di HDL colesterolo che comportano un aumento del rischio di patologie associate ad elevata morbilità e mortalità.
Nel periodo menopausale il problema è ancora più complesso in quanto si hanno delle situazioni particolari e di conseguenza l’intervento nutrizionale deve essere mirato non solo alla prevenzione dell’aumento di peso, e quindi dell’obesità, ma dovrà anche tener conto di necessità specifiche (es.: aumento dell’apporto di calcio, folati..).
Da qui la necessità di “Linee Guida per la Menopausa” che considerino i diversi aspetti e cambiamenti collegati alle alterazioni “fisiologiche” che avvengono in menopausa.
In modo particolare si può avere un aumento ponderale troppo spesso sconfinante nel sovrappeso o nell’obesità franca, sia per la diminuzione del metabolismo basale, sia per la riduzione del dispendio energetico che avviene mediamente in tutte le donne a tutti i livelli socio-economici.
Tuttavia, se talvolta alterazioni ormonali (ipotiroidismo conclamato o subclinico, resistenza all’insulina…), possono giustificare un’oscillazione del peso, frequentemente alla base di un incremento ponderale vi è una dieta squilibrata conseguente alla mancanza di giuste informazioni nutrizionali nella popolazione italiana. Valuteremo quindi le diverse condizioni per riassumere poi con delle indicazioni generali.

Menopausa, nutrizione e assetto lipidico

Nel periodo menopausale si può verificare un aumento dei livelli di colesterolo totale con un cambiamento sfavorevole nel quadro lipidico. Ad un incremento del colesterolo plasmatico totale si associa un aumento del LDL colesterolo ed una diminuzione del HDL colesterolo, importante fattore preventivo nelle malattie cardiovascolari. Quando si effettuerà un esame del sangue per conoscere la quantità di colesterolo presente occorrerà richiedere: il colesterolo totale, l’HDL colesterolo e l’LDL colesterolo. È noto che l’organismo è in grado di sintetizzarlo a partire dal precursore acetil-CoA, tuttavia per normalizzare il colesterolo ematico è sempre utile seguire una dieta che faccia perdere peso, se necessario. Il livello di colesterolo introdotto con la dieta non dovrebbe essere superiore ai 300 mg al giorno.
I consigli generali, utili per tutti e non solo per le donne in menopausa, sono i seguenti:

• raggiungere e/o mantenere il peso ottimale
  
  

• tra le carni preferire le carni bianche, tra carne e pesce preferire il pesce
  
  

• usare esclusivamente olio extravergine di oliva
  
  

• mangiare frutta e verdura in modo da ottenere una buona quantità di fibra nella dieta
  
  

• limitare il consumo dei dolci e dei formaggi, sostituendo questi ultimi con i formaggi light
  
  

• non consumare più di 2 uova alla settimana
  
  

• abolire il fumo e fare lunghe e tranquille passeggiate.
  

Menopausa, nutrizione e Osteoporosi

Come risaputo, conseguenza importante dell’inizio del periodo menopausale è l’insorgenza dell’osteoporosi che si manifesta nei decenni successivi (4-6) e, per l’alto impatto negativo sulla salute e sulla vita della popolazione anziana, inizia ad essere considerata una malattia sociale.
Come già accennato l’intervento nutrizionale deve essere considerato come uno strumento di prevenzione o di supporto all’intervento farmacologico Infatti, nei casi di osteoporosi una terapia farmacologica deve essere accompagnata da una dieta che fornisca un buon apporto di calcio per rendere più efficace la terapia e limitare la quantità di integratori o addirittura renderne inutile l’utilizzazione. Fattore importante nell’approccio nutrizionale dell’osteoporosi è, a parte il seguire una dieta equilibrata, fornire un giusto apporto di calcio e vitamina D.
Bisogna però ricordare che una corretta dietoterapia, che garantisca un adeguato apporto di calcio, deve essere seguita non soltanto nel periodo post-menopausale ma possiamo dire dalla nascita Infatti un fattore molto importante da considerare, che talvolta è lasciato in secondo piano, è il picco di massa ossea raggiunta nella vita adulta. Il nostro scheletro si arricchisce di massa ossea nelle prime tre decadi di vita per poi arrivare ad un equilibrio nella maturità.
In altre parole, maggiore è la massa ossea ottenuta nella vita adulta, minore sarà il rischio di sviluppare osteoporosi dopo la menopausa (o nel periodo senile).
Per questo l’osteoporosi deve essere considerata sì una patologia da curare nel momento in cui si determina, ma ancor di più una patologia, almeno in parte, da prevenire È quindi di fondamentale importanza apportare con la dieta una quantità di calcio sufficiente alle esigenze del nostro organismo (e del nostro scheletro) nei diversi periodi della vita.
Come è stato già esposto in precedenza, studi clinici hanno dimostrato come un diverso apporto di calcio con la dieta può modulare il picco di massa ossea nella vita adulta. È quindi necessario rispettare i livelli di assunzione giornalieri raccomandati durante tutta la vita a seconda delle diverse esigenze nutrizionali e fisiologiche. Tali quantità, in accordo con i LARN (Livelli di Assunzione Raccomandata di Nutrienti per la popolazione italiana), variano a seconda delle diverse condizioni fisiologiche: 800-1000 mg/die nell’infanzia, salgono a 1200-1300 mg/die nell’adolescenza e si assestano intorno a 1000 mg/die nella maturità. Le necessità aumentano nel periodo postmenopausale per la diminuzione dei livelli di estrogeni. Se la donna effettua una terapia ormonale sostitutiva il fabbisogno si aggira intorno a 1000-1200 mg/die, sale tuttavia a 1500 mg/die se non viene instaurata una terapia ormonale sostitutiva. Il fabbisogno di vitamina D è di 10 mcg, ma spesso tale quantità non si riesce ad ottenere con una dieta normocalorica in relazione al peso e al dispendio energetico, pertanto è talvolta neces- saria una integrazione sia di calcio che di vitamina D nonostante il calcio sia un elemento piuttosto diffuso in natura, le principali fonti alimentari sono rappresentate dal latte e dai suoi derivati dove si trova nella forma maggiormente biodisponibile. È necessario quindi incoraggiare il consumo del latte anche dopo i primi anni di vita, privilegiando il latte parzialmente scremato nei casi in cui sia necessario; già con la prima colazione assumendo ad esempio 200 g di latte intero o parzialmente scremato apportiamo circa 240 mg di calcio. In tutti i casi di intolleranza al lattosio si potrà consigliare la sua sostituzione con lo yogurt che fornisce la stessa quantità di calcio (120 mg/100ml). Valide alternative per gli spuntini sono rappresentate da tutti i prodotti a base di latte come frullati, budini, gelati, etc.. Per quanto riguarda formaggi e latticini, essi hanno un contenuto rilevante di calcio che va dai 1159 mg/100 g del Parmigiano ai 500 mg/100g della mozzarella ma forniscono al contempo un’elevata quantità di grassi; sarà bene quindi consumarli al posto della pietanza e non in aggiunta come spesso avviene o, quando necessario, possono sostituirsi con i formaggi magri (light) ugualmente ricchi di calcio ma a basso contenuto lipidico. Nella tabella 3 sono riportati alcuni degli alimenti maggiormente ricchi di calcio, nelle tabelle 4-5 quelli poveri e privi di calcio mentre nella tabella 6 viene evidenziato l’apporto di calcio di alcuni alimenti light. Studi recenti hanno poi dimostrato che anche il calcio presente nell’acqua è biodisponibile e rappresenta quindi una discreta fonte di calcio se consideriamo che il suo consumo medio giornaliero è di 1,5 litri. Ricordiamo però che il contenuto di calcio delle acque potabili e minerali è molto variabile con un intervallo che va da pochi mg/l a più di 400 mg/l. In particolare, sembra che il calcio presente nelle acque bicarbonato-calciche abbia una biodisponibilità pari a quella del latte e derivati. Nell’età senile diminuisce anche la produzione di vitamina D con conseguente riduzione dell’assorbimento intestinale del calcio, alterazione della mineralizzazione scheletrica (osteomalacia aggravante la possibile situazione osteopenica), iperparatiroidismo secondario. L’aumento dell’età media e la diminuzione del dispendio energetico comporta spesso l’adozione di un regime ipocalorico per il mantenimento del peso o per il dimagrimento a scapito dell’introito di calcio. Inoltre, stati di ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, intolleranza al latte e latticini determinano un’ ulteriore difficoltà a garantire un’ assunzione adeguata di questo nutriente. Come già detto, il latte e i suoi derivati sono gli alimenti che contengono più calcio; buone quantità sono tuttavia presenti anche nei legumi secchi, carciofi, cardi, indivia e spinaci. Tuttavia vi sono diversi fattori che possono influenzare la biodisponibilità del calcio. La presenza di fitati, ossalati ed acidi uronici diminuiscono l’assorbimento del calcio poiché si formano dei complessi pressoché insolubili e scarsamente assorbibili. Pertanto, per la presenza di fitati e ossalati la biodisponibilità del calcio nei vegetali risulta ridotta. Se la dieta da seguire in menopausa deve essere ricca in calcio, deve però anche mantenere le giuste proporzioni tra i singoli nutrienti quali protidi, glucidi e lipidi. Infatti diete iperproteiche possono aumentare l’escrezione urinaria di calcio. Inoltre, diete iperlipidiche possono indurre tra il calcio e i lipidi la formazione di saponi insolubili che precipitano nel lume intestinale, riducendo l’assorbimento di tale minerale.Altro fattore che influenza notevolmente l’escrezione di calcio, è il sodio. Un consumo di sodio superiore ai livelli raccomandati (vedi capitolo seguente) è in grado di procurare una mobilizzazione di calcio ed un aumento della sua escrezione. Tra i fattori che favoriscono la disponibilità di calcio vi sono i sali biliari che si combinano con questo minerale favorendone l’assorbimento. La solubilità è migliorata dal Ph acido dello stomaco e da alcuni amminoacidi, quali lisina ed arginina.

Menopausa, nutrizione e Ipertensione

Dopo la menopausa anche i valori di pressione arteriosa possono alterarsi e spesso la donna può iniziare a presentare un’ipertensione moderata in questa fase della vita. Se anche fattori indipendenti dal- 306 l’alimentazione (fattori genetici, fumo di sigaretta, fattori ormonali…) svolgono un ruolo importante nell’eziopatogenesi di questa condizione , è ben noto che l’apporto di sodio influenza significativamente i valori pressori. Se il consumo di sale non è stato adeguatamente controllato nelle precedenti fasi della vita, è necessario che ciò venga attuato dopo la menopausa quando possono essere presenti altri fattori di rischio per patologie cardiovascolari. L’apporto di sodio con la dieta non dovrebbe superare i 3 grammi giornalieri. Inoltre recenti studi epidemiologici mostrano come l’introito di calcio con la dieta risulti inversamente proporzionale ai valori di pressione arteriosa. Per tali motivi le raccomandazione per adeguate concentrazioni di calcio nella dieta devono essere seguite non solo per la prevenzione dell’osteoporosi, ma anche per il potenziale ruolo di questo microelemento nell’insorgenza e nel controllo dell’ipertensione

Menopausa, nutrizione, alterazioni dei livelli di omocisteina e rischio cardiovascolare

L’omocisteina è un aminoacido che si forma come metabolita intermedio durante il metabolismo della metionina. Recenti studi hanno mostrato come l’iperomocisteinemia sembra essere un fattore di rischio per l’arteriosclerosi e le complicanze trombo-emboliche in quanto elevati livelli indurrebbero un danno nell’intima delle arterie. I livelli di omocisteina aumentano con l’età ed in particolare dopo la menopausa, presumibilmente per la diminuzione dei livelli circolanti di estrogeni. Sembra esista una relazione significativa tra la carenza clinica o subclinica dei livelli di folati e della vitamina B e l’iperomocisteinemia. La presenza di elevati livelli di omocisteina è favorita da una dieta ricca di grassi e carente di frutta e verdura. È pertanto importante per ridurne i livelli, garantire con la dieta l’assunzione di alimenti ricchi di folati, quali vegetali a foglia, fegato, legumi (fagioli e soia), crusca, germe di grano, lievito. Il loro fabbisogno giornaliero è pari a 200 ìg.
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Menopausa e Attività fisica

L’esercizio fisico è una misura preventiva di salute sottoutilizzata. L’inattività fisica, infatti, è una causa importante di decessi, di malattie e di inabilità.Circa due milioni di morti l’anno, nel mondo, sono dovute all’assenza di esercizio fisico, ed i risultati preliminari di uno studio dell’OMS sui fattori di rischio e sui determinanti di malattia individuano la sedentarietà come una delle prime dieci cause di decesso e di disabilità, tanto che l’OMS ha proclamato il 7 aprile 2002 il “world health day”2002 con lo slogan “move for health”). La mancanza di esercizio fisico accresce la mortalità per tutte le cause ed in particolare raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari, di diabete di tipo II e di obesità accentuando inoltre il rischio di cancro del colon e della mammella, di ipertensione, di dislipidemie, di osteoporosi, di depressione e di stati ansiosi. È un problema che interessa una percentuale molto elevata, anche se non precisamente quantizzabile, di donne ed in particolare di quelle di condizione socioeconomica e culturale più bassa. Le donne soffrono in misura maggiore e più precocemente di limitazioni motorie rispetto ai loro coetanei maschi: già dai 55 anni e con incrementi significativi fino agli 80 anni ed oltre, le donne si trovano a convivere, in misura maggiore rispetto agli uomini, con problemi legati alla sfera motoria (nella fascia di età 55-64 anni il tasso per le donne è pari al 22,9 per mille contro il 14,7 per mille per gli uomini. Ciò è soprattutto da attribuire alla maggiore incidenza, tra le donne, di osteoporosi e lombosciatalgie da discopatia che insorgono soprattutto dopo i 50 anni compromettendo la funzionalità dell’apparato osteomuscolare e limitando l’autonomia motoria. Tra gli ultraottanteni il divario aumenta: sono 176,1 su mille gli uomini con limitazioni motorie e 248,6 su mille le donne con le stesse difficoltà. La difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane coinvolge complessivamente oltre un milione e mezzo di persone, con una prevalenza, anche in questo caso, di donne rispetto agli uomini (il tasso è pari a 37,3 per mille per le donne contro il 19,7 per gli uomini). Nonostante l’apparente accettazione dell’importanza dell’attività 325 fisica, la maggior parte della popolazione adulta ed anziana resta sedentaria. Negli ultimi anni il numero delle persone attente al proprio benessere fisico va però aumentando e, secondo il rapporto CENSIS 1998 , raggiungeva il 48,6% degli italiani (in questo ambito va sottolineato proprio l’incremento nell’attività sportiva da parte delle donne ed in particolare di quelle fasce di età e di popolazione non direttamente coinvolte nella pratica agonistica).

Benefici cardiovascolari

Studi epidemiologici prospettici hanno dimostrato che uno stile di vita sedentario è associato a maggior rischio di morte cardiovascolare e coronarica e da tutte le cause. Una regolare attività fisica di tipo aerobico, gioca un ruolo importante nella prevenzione primaria e secondaria delle patologie cardiovascolari; esiste una relazione inversa tra il verificarsi di un evento coronarico e la pratica di attività fisica regolare e una buona capacità aerobica; l’attività fisica ha effetti benefici sui principali fattori di rischio di malattia coronarica: ipertensione, dislipidemie (aumento di HDL colesterolo e diminuizione dell’LDL), obesità, insulino resistenza e condizioni favo-

Osteoporosi ed esercizio fisico

L’attività fisica può avere un ruolo importante nello sviluppo della massa ossea nell’infanzia e nell’adolescenza e nel mantenimento della massa scheletrica nell’adulto. Questa affermazione è basata soprattutto sulla rilevazione che le giovani atlete hanno una densità minerale ossea più alta che le giovani sedentarie di pari caratteristiche ed età. Questi reports dimostrano anche che esiste un differenziale di densità ossea con un aumento significativo in relazione a più alti livelli di attività fisica. In analogia con questa funzione nella giovane, l’attività fisica riveste un ruolo ben individuato attraverso tutto l’arco della vita nel mantenimento della normale struttura e della resistenza funzionale dell’osso. Un prolungato allettamento o immobilità inducono una rapida e marcata riduzione della densità minerale ossea.

Mortalità generale

Elevati livelli di attività fisica regolare sono associati con più bassi tassi di mortalità complessiva sia per le donne giovani che per quelle più anziane.

Malattie cardiovascolari

Tre revisioni sistematiche e 17 studi ben condotti, prospettici, randomizzati con durata del follow up fino a 29 anni hanno esaminato l’associazione tra attività fisica e rischio di malattia coronaria fatale e non, dimostrando che una attività fisica regolare di tipi aerobico riduce il rischio di mortalità per malattie cardiovascolari in generale e per malattia coronarica in particolare. I dati a disposizione non sono invece conclusivi riguardo la relazione tra l’attività fisica e l’ictus. 2) Il livello di riduzione del rischio di malattia coronarica attribuibile alla regolare attivita fisica nelle donne in menopausa e post menopausa è simile a quello di altri fattori di stile di vita come la cessazione del fumo e la normalizzazione dei livelli lipidici. 3) Una revisione sistematica (1996) su 29 studi controllati e randomizzati ha evidenziato che una attività fisica regolare di intensità moderata previene o ritarda lo sviluppo di ipertensione arteriosa, e riduce i livelli pressori nelle donne ipertese.

Neoplasie

L’attività fisica regolare è associata con la riduzione di rischio del carcinoma del colon.

Diabete mellito di Tipo II

L’attività fisica regolare abbassa il rischio di sviluppare un diabete mellito di Tipo II e migliora il quadro lipidemico nelle donne in postmenopausa.

Osteoporosi

L’attività fisica continuativa sotto carico è indispensabile per un normale sviluppo scheletrico durante l’infanzia e l’adolescenza e per raggiungere e mantenere il picco di massa ossea nel giovane adulto. Non è comunque definitivamente chiarito se l’attività fisica di resistenza è in grado di ridurre l’accelerata perdita ossea nelle donne in postmenopausa anche in assenza di terapia estrogenica sostitutiva.

Rischio di cadute

Esistono promettenti evidenze che l’esercizio fisico muscolare e altre forme di attività fisica preservano nelle donne anziane la capacità di mantenere un valido equilibrio e ridurre il rischio di cadute e di obesità.

Obesità

Ridotta attività fisica e conseguente riduzione di consumo di calorie contribuiscono all’aumento di peso che si riscontra spesso in postmenopausa. L’attività fisica continuativa riduce l’aumento di peso e migliora la distribuzione del tessuto adiposo corporeo

Salute mentale

L’attività fisica sembra ridurre la sintomatologia depressiva ed ansiosa nel periodo menopausale e migliorare il tono dell’umore. L’attività fisica regolare può ridurre il rischio di sviluppare la sindrome depressiva ma sono necessari ulteriori studi su questo punto.

Qualità della vita

L’attività fisica è in grado di migliorare la qualità di vita, favorendo il benessere psicologico e migliorando le capacità funzionali psicofisiche nelle donne anziane o cagionevoli.
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IL DECALOGO PER LA DONNA IN MENOPAUSA

• Raggiungere e/o mantenere un peso ottimale riducendo se necessario l’apporto calorico.

• Aumentare il consumo di alimenti ricchi in calcio (latte e derivati)

• Fare spuntini a base di yogurt, gelato alle creme (fiordilatte), frullati ecc.

• Aggiungere sempre del formaggio grattugiato se si consuma un piatto di pasta o di riso o delle minestre.

• In caso di sovrappeso o obesità preferire latte parzialmente scremato, formaggi light e/o yogurt magri.

• Consumare tutti i giorni frutta e verdura, alimenti ricchi di antiossidanti, fibra, vitamine, provitamine e sali minerali.

• Consumare almeno due volte alla settimana pesce (in particolare) azzurro perché ricco di vitamina D.

• Preferire olii vegetali in particolare olio extravergine di oliva. • Ridurre la quantità di sale.

• Bere acque bicarbonato calciche (a residuo fisso medio-alto) che presentano una biodisponibilità del calcio pari a quella dei latticini.

• Aumentare l’attività fisica: scale a piedi, passeggiate a passo svelto, ginnastica dolce ecc.

• Abitudini alimentari scorrette e stile di vita errato rappresentano un fattore di rischio per la salute e possono favorire l’insorgenza o il peggioramento dell’osteoporosi.

• In caso di inadeguato apporto di calcio e/o di carenza di vitamina D consultare sempre il proprio medico per una eventuale supplementazione.

• Esporsi al sole (in maniera controllata) aiuta le nostre ossa a mantenersi sane.

• Leggere le etichette nutrizionali consente di conoscere l’apporto in calcio degli alimenti e permette di fare delle scelte corrette ed equilibrate al fine di coprire il fabbisogno giornaliero di questo minerale.

• La menopausa è una condizione fisiologica: non bisogna viverla come una condizione patologica.

• Mantenere attiva la sfera sessuale

FINE
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Dottore Altiero Biello
Ginecologo
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