Per Diagnosi Prenatale si intende l’insieme delle indagini, strumentali e di laboratorio, mediante le quali è possibile monitorare lo stato di salute e di benessere del feto durante il corso della gravidanza.

Per il riconoscimento di affezioni fetali di natura cromosomica la diagnosi prenatale può dividersi in

– Pre-impianto (PGD), recente acquisizione dei progressi di biologia molecolare e praticata nel corso di tecniche di procreazione assistita.
Questa tecnica ci consente di analizzare geneticamente embrioni ottenuti per mezzo di Fecondazione in Vitro, permettendoci di individuare eventuali anomalie cromosomiche o geniche prima che tali embrioni vengano trasferiti alla donna.

La tecnica consiste nel prelievo di una delle 6-8 cellule (blastomero) da ogni embrione sottoposto alla tecnica, mediante una biopsia embrionale.
Una volta eseguita la biopsia, l’embrione viene rimesso nell’incubatrice del Laboratorio e conservato nella coltura in Vitro, dove ci sono le condizioni ambientali adeguate affinché possa continuare il suo normale sviluppo fino al momento del transferimento nell’utero della paziente.
Le cellule ricavate mediante la biopsia vengono analizzate geneticamente al fine di scoprire se l’embrione è portatore di qualche alterazione cromosomica o genica. Il resto delle cellule dell’embrione è geneticamente identico alla cellula analizzata e continua normalmente il proprio sviluppo nelle incubatrici.
Il giorno successivo al prelievo della cellula embrionale, siamo in grado di distinguere quali sono gli embrioni che non presentano alterazioni genetiche e, quindi, anche quali di questi verranno destinati ad essere trasferiti nell’utero della paziente.
Se la tecnica è eseguita correttamente non vi sono rischi per l’embrione, come comprovato da diversi studi eseguiti sugli animali e sull’uomo. La cellula rimossa viene poi inserita all’interno di una provetta per la successiva analisi genetica.
Le principali indicazioni sono nei casi di coppie portatrici o affette da malattie di origine genica o cromosomica che possono essere trasmesse ai discendenti, nelle donne in età avanzata, nelle donne che soffrono di aborti ricorrenti, nelle pazienti che hanno già effettuato vari cicli di Fiv senza alcun esito positivo, nei casi di coppie, dalle quali si ottengono solo embrioni con alterazioni morfologiche.

– Post-impianto, ulteriormente suddivisibile in invasiva e non invasiva
In questa sede parleremo brevemente delle metodiche di diagnosi prenatale non invasive

TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE POST-IMPIANTO

PrenatalSAFE

Si tratta di un esame prenatale non invasivo che, analizzando il DNA fetale libero circolante isolato da un campione di sangue materno, valuta la presenza di aneuploidie fetali comuni in gravidanza, quali quelle relative ai cromosomi 21, 18, 13 e dei cromosomi sessuali (X e Y).

Durante la gravidanza, alcuni frammenti del Dna del feto circolano nel sangue materno. Il DNA fetale è rilevabile a partire dalla 5° settimana di gestazione. La quantità di DNA fetale circolante dalla 9°-10° settimana di gestazione è sufficiente per garantire l’elevata specificità e sensibilità del test.

Il test viene eseguito mediante il prelievo di un campione ematico della gestante con un età gestazionale di almeno 10 settimane.

Tramite un’analisi complessa di laboratorio, il DNA fetale libero circolante è isolato dalla componente plasmatica del sangue materno.

Successivamente, attraverso un processo tecnologico avanzato di sequenziamento massivo parallelo (MPS) dell’intero genoma fetale, che impiega tecniche di Next Generation Sequencing (NGS), le sequenze cromosomiche del DNA fetale vengono quantificate mediante sofisticate analisi bioinformatiche, al fine di determinare la presenza di eventuali aneuploidie cromosomiche.

TRANSLUCENZA NUCALE

La translucenza nucale (NT) è uno spazio anecogeno (non riflette gli ultrasuoni) che si evidenzia in corso di ecografia, nella regione posteriore del collo fetale attorno alla 12º settimana di gravidanza. L’aumento della NT può essere determinato da diverse ragioni: da anomalie cardiache e/o dei grossi vasi, da aumento della pressione endotoracica (per es. da ernia diaframmatica) e da displasie scheletriche, da anomalo o ritardato sviluppo dei vasi linfatici, da alterata composizione del tessuto connettivo. Valori di NT superiori al 95°- 99° percentile sono indicativi di cardiopatie congenite con una sensibilità rispettivamente del 56-40% e falsi positivi del 5-1% (quindi la valutazione della NT è utile anche quale test di screening per l’indicazione ad un’accurata ecocardiografia fetale precoce (dalla 16° settimana con controllo successivo a 21-24 settimane).
Inoltre l’aumento dello spessore della NT è spesso associato ad anomalie cromosomiche.
La misurazione della NT si effettua mediante esame ecografico del feto svolto tra 11 e 14 settimane di gestazione. Costituisce un parametro statistico di grande attendibilità con l’82% di sensibilità (capace di individuare 82 feti su 100 affetti da aneuploidie quali la trisomia 21 o la trisomia 18). I falsi positivi sono circa l’8% (8 feti sani su 100 vengono individuati come malati).

La misurazione della translucenza nucale richiede l’utilizzo di ecografisti esperti e di apparecchiature di ultima generazion ed è stata standardizzata dalla Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra.
La lunghezza del feto (CRL) deve essere compresa tra i 38 e gli 84 mm, misure che corrispondono ad un’epoca di amenorrea (calcolata dal primo giorno dell’ultima mestruazione) che varia da un minimo di 10 settimane + 3 giorni ad un massimo di 13 settimane + 6 giorni.
La scansione ecografica del feto deve essere effettuata in senso longitudinale rispettando i precisi parametri stabiliti dalla FMF e devono essere effettuate almeno tre rilevazioni laddove per il calcolo statistico, si utilizza la maggiore ( la più “pessimista” ).
Come si può intuire, la corretta combinazione di questi eventi, ottenuta quasi sempre a feto in movimento, non è facilmente ottenibile e pertanto l’esame può, talvolta, durare anche più di 30 minuti.

BI TEST o DUO TEST

Il bi test è un esame di screening statistico che utilizza una tecnica combinata: la rilevazione della translucenza nucale associata al dosaggio di due sostanze (da cui il nome bi test) presenti nel circolo materno: Free-β-hCG (frazione libera della gonadotropina corionica) e PAPP-A (proteina A plasmatica associata alla gravidanza).

Associando alla rilevazione della NT il dosaggio plasmatico di Free-β-hCG e PAPP-A la sensibilità dell’esame si avvicina al 90% e i falsi positivi si riducono ulteriormente (3-5%).
L’epoca gestazionale in cui l’esame è consentito è naturalmente sovrapponibile all’epoca di rilevazione della NT di cui si è già detto. Ha una sensibilità che giunge al 92% (specie se si associa alla NT anche la più recente tecnica di individuazione della presenza dell’osso nasale del feto, NB -nasal bone- che, dalla 11^ alla 14^ settimana viene a mancare nel 70% dei feti affetti da trisomia) con una drastica riduzione dei falsi positivi al 3% (i dati statistici riportati sono quelli indicati dalla Fetal Medicine Foundation di Londra).
Il calcolo del rischio statistico viene effettuato da software che prendono in considerazione la variabilità soggettiva materna e fetale per epoca gestazionale, per età materna, numero di precedenti gravidanze interrotte o portate a termine, razza, peso corporeo, abitudine al fumo, tendenza alla minaccia d’aborto con sanguinamento o terapie ormonali per ovviarlo, positività anamnestica per precedenti figli con anomalie cromosomiche.

TRI TEST

Il tri test non può essere effettuato prima della quindicesima settimana di gravidanza. Anche questo esame si attua con tecnica combinata: ecografia fetale e dosaggio di tre analiti materni (da cui il nome tri-test). La rilevazione ecografica è semplice, rapida e non richiede personale specificamente addestrato: non si ricerca sul feto, come nel bi test, un fattore morfologico che correli con un rischio statistico aumentato per aneuploidie. L’ecografia si effettua per la sola rilevazione di parametri biometrici fetali come il diametro biparietale ed il femore utili a datare, con buona attendibilità, l’epoca gestazionale.
L’esatta valutazione di quest’ultima diventa importante per la stretta correlazione esistente con le curve dei range di normalità delle tre sostanze che si vanno a dosare su siero di sangue materno con un semplice prelievo: l’alfa-feto-proteina (AFP), l’estriolo non coniugato (uE3) e la gonadotropina corionica (hCG).
La valutazione combinata di questi tre analiti e (come nel bi test) di altri parametri (età materna, peso etc.) consente di individuare le donne con rischio statistico aumentato di partorire un feto affetto da difetti di chiusura del tubo neurale, da trisomia 21 o da trisomia 18.
A proposito dei difetti del tubo neurale (TND), precisiamo che sono malformazioni congenite del sistema nervoso centrale dovuti a difetti di chiusura del tubo neurale (colonna vertebrale) che danno esito a diversi gradi di gravità di handicap. Queste anomalie si determinano molto precocemente nella fase embriogenetica del feto ed è ormai dato consolidato che l’incidenza della patologia è diminuita dall’assunzione di vitamine quali i folati, specie se assunti dalla madre, oltre che nel primo trimestre di gravidanza, anche qualche mese prima del concepimento.
Diventa inoltre importante dire, a proposito dello screening dei TND che, se si effettua solo il bi test, diventa essenziale dosare l’alfa feto-proteina alla 15-16^ settimana di gravidanza se, in questo periodo, non si effettua un controllo ecografico accurato della colonna vertebrale seguito da un controllo ecografico successivo attorno alla 20^ settimana (ecografia morfo-strutturale di 2° livello). Va detto che, anche col dosaggio della AFP, i falsi positivi per TND non mancano; meno frequenti sono i falsi negativi nello studio della morfologia fetale se l’esame viene condotto da personale qualificato.
Con il tri test si considera a rischio statistico aumentato per sindrome di Down, una donna la cui probabilità di avere un feto affetto sia superiore o uguale a 1/350 casi (è il rischio sovrapponibile a quello di una donna di 35 anni). Come si è già detto il rischio è correlato all’età materna: a 28 anni è circa di 1/1352, a 30 anni di 1/895, a 38 anni di 1/167
Anche il tri test presenta falsi negativi (feti affetti da trisomia 21 o18 che non vengono individuati) e falsi positivi (feti sani che vengono indicati dal test a rischio di essere malati). Il tri test è in grado di individuare solo 2 su 3 feti affetti da sindrome di Down e 3 su 4 con trisomia 18; i falsi positivi arrivano all’8.5%: su 100 donne con feto cromosomicamente normale, 8 o 9 vengono quindi inviate all’amniocentesi.

SCA-TEST

E’ lo Screening Ecografico e/o Biochimico Multiplo e Computerizzato  per il Calcolo del Rischio di Aneuploidia Fetale  nel Primo e nel Secondo Trimestre di Gravidanza, riconosciuto e pubblicato sulle Linee Guida Nazionali del Programma Nazionale Linee Guida (PNLG).
Il programma ha consolidate potenzialità di calcolo molto articolate e differenziate. Esso consente di eseguire screening completi e combinati attraverso metodi di analisi matematica molto sofisticati che permettono di:
1. eseguire lo screening morfobiometrico del primo trimestre di gravidanza
2. eseguire il calcolo del rischio nel primo trimestre limitatamente ai parametri biochimici di free beta-hCG e PAPP-A (BI-TEST) misurati con metodiche ed analiti diversificati
3. eseguire il calcolo COMBINATO biochimico/ biofisico del primo trimestre di gravidanza
4. eseguire lo screening morfobiometrico del secondo trimestre di gravidanza (sonogramma genetico).
5. eseguire un calcolo del rischio nel secondo trimestre limitatamente ai  parametri biochimici AFP, μE3, hCG, (TRI-TEST)
6. eseguire il calcolo COMBINATO biochimico/ biofisico del secondo trimestre di gravidanza (aggiungendo al tri-test il valore dello screening ecografico del secondo trimestre)
7. eseguire, da ultimo, il calcolo multiplo e combinato di tutte le osservazioni sopra elencate.

Bisogna sottolineare, tuttavia, che le metodiche descritte ad eccezione del PrenatalSAFE hanno tutte, seppur con le dovute differenze in termini percentualistici, un valore statistico che deriva dalla valutazione ed integrazione di parametri ecografici, clinici e bioumorali, e che, attualmente, l’unica metodica valida per la valutazione di anomalie numeriche o morfologiche dei cromosomi è data dall’amniocentesi o dal prelievo dei villi coriali.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA

(o “genetica” del 2°trimestre di gravidanza o di II livello)
Viene eseguita tra 18 e 23 settimane di gestazione ed è, assieme all’ecografia del primo trimestre, il controllo più importante e complesso di tutta la gravidanza. Questa ecografia viene detta morfologica appunto perché è destinata a studiare la morfologia del feto per escludere, o accertare, la presenza di malformazioni, in quanto la maggior parte delle malattie cromosomiche é associata a malformazioni fetali soprattutto a carico del cuore, del sistema nervoso centrale, dei reni, del viso e degli arti. Il 60-75 % dei feti con Sindrome di Down presenta una anomalia cardiaca. Il labbro leporino, il piede torto, l’ernia ombelicale del feto possono essere indicatori di diverse anomalie cromosomiche.
La si esegue in questo periodo specifico per due ragioni:
1. Il feto è nelle migliori condizioni per essere studiato, in quanto il rapporto fra le dimensioni del feto e la quantità di liquido amniotico è ottimale
2. Dopo tale epoca la Legge non permette l’interruzione della gravidanza anche se il feto fosse affetto da gravi malformazioni.

L’Ecografia Morfologica viene chiamata impropriamente ecografia genetica, non essendo il suo scopo la ricerca di malattie genetiche nel feto ma la ricerca o esclusione di malattie cromosomiche (la più importante è la sindrome di Down). Pertanto viene più correttamente chiamata ecografia di screening per le cromosomopatie.

L’ecografia di II livello del 2° trimestre è consigliabile nei casi in cui, in seguito ai test di screening del primo trimestre (test combinato), risulta un rischio di sindrome di Down intermedio (da 1:50 a 1:1000, o nei casi in cui non vi sia stata l’occasione di eseguire questi test o nei casi in cui la gestante desideri comunque una maggiore sicurezza pur evitando l’esame invasivo.
In pratica oggi viene praticata a tutte le gestanti nel periodo tra 18 e 22 settimane.
Si articola prima di tutto con il counceling, ovvero vengono date a voce le informazioni e le modalità di svolgimento dell’ecografia.
Nel corso dell’ecografia genetica vengono eseguite svariate misure delle diverse parti fetali ed oltre allo scopo di verificare la crescita e lo sviluppo fetale, le misure possono indicare, se molto devianti dalla norma, un rischio aumentato di malattia cromosomica del feto.
La sensibilità dell’esame è del 95-97% circa, questo significa che ca. 1/25 casi di s. di Down del feto non possono essere rilevati.
Altro aspetto importante è costituito dalla ricerca di soft markers cioè di indicatori frequentemente associati ad anomalie cromosomiche quali femore corto, iperecogenicità intestinale, foci iperecogeni intracardiaci, cisti dei plessi corioidei, pielectasia renale, arteria ombelicale unica, brevità delle ossa lunghe degli arti (femore, omero), alterazioni biometriche del cranio (brachicefalia).

Bisogna comunque dire che il reale rischio per le anomalie singole è in realtà poco modificato rispetto a quello di base per l’ età della donna, sopratutto per quanto riguarda le cisti dei plessi corioidei, le piccole pielectasie ed il femore-omero corti, presenti molto spesso anche in feti normali.

La vera importanza di questi segnali è di invitare ad un più attento controllo di tutta l’anatomia fetale, in quanto si è visto che la eventuale associazione di altre anomalie strutturali fetali aumenti enormemente il rischio di anomalia cromosomica e come questo quindi giustifichi un’indagine invasiva come la amniocentesi.

L’ecografia morfologica del secondo trimestre è eseguita da specialisti particolarmente esperti in ecografia, in color-doppler ed in problemi di diagnosi prenatale. Difatti si valutano anche i flussi nel dotto venoso (un vaso sanguigno presente solo nel feto ed il cui flusso è anomalo nel 50% dei feti con s. di Down), il flusso nella valvola tricuspide, gli indici di resistenza delle arterie uterine materne che, se alterate, hanno un elevato valore predittivo sulla possibilità che la gravida sviluppi nel III trimestre la sindrome gestosica.

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